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Numéro
psychologie clinique
Numéro 48, 2019
Variations de l’humeur – l’affect dans la clinique contemporaine
Page(s) 86 - 95
DOI https://doi.org/10.1051/psyc/20194886
Publié en ligne 20 décembre 2019

© Association Psychologie Clinique 2019

Introduction : La douleur, une expérience extime ?

René Leriche indique que la persistance d’une douleur peut perdre sa fonction de signal d’alarme et devenir une « douleur maladie », un syndrome douloureux chronique (Leriche, 1937). Celui-ci désigne une expérience sensorielle, émotionnelle, cognitive et comportementale qui s’inscrit dans une durée supérieure à trois mois et sera vécue différemment selon les contextes d’apparition, les histoires individuelles et l’environnement culturel. La plainte somatique de la douleur chronique demeure singulière et convoque l’expérience existentielle du sujet. En fonction de son intensité, sa localisation ou les circonstances de son apparition, l’épreuve douloureuse trouble le « silence des organes » en opérant une rupture avec les expériences antérieures du sujet. Si la douleur n’est pas saisie comme un objet externe par le sujet, la sensation douloureuse s’inscrit au plus profond de la subjectivité.

« La localisation ou le mécanisme évoqué de la lésion peut être illusoire, non l’expérience douloureuse. C’est le cas dans la douleur référée ou dans la douleur fantôme (en terme médical : l’algo-hallucinose), celle-ci n’est pas une hallucination de douleur, mais hallucination relative à une lésion locale cause de douleur » (Fondras, 2009). Dans quelle mesure la douleur chronique est-elle l’expression d’un différentiel entre le bruit de fond et le signal, plutôt que le signal même ? En effet, il ne peut pas y avoir de signal sans un bruit de fond nécessaire au contraste et à la production de sensations douloureuses. Le contenu dudit signal, au sens cybernétique, semble donc pleinement dans le différentiel et constituant du soi selon un processus d’intégration de l’expérience relationnelle avec autrui. La douleur résonne et se réfléchit en différents lieux du sujet et ses retentissements s’inscrivent dans un système intersubjectif plus large. Les liens entre la douleur chronique, la pensée, les émotions mettent en jeu des circuits anatomiques communs, des interrelations psychologiques constantes (Laurent, 2017).

Elle s’exprime sous la forme de plaintes verbales ou non (cris, mimiques et postures éloquentes) et de complications des humeurs. Si tout élément intrapsychique conflictuel a des incidences sur l’humeur, nous questionnerons ici la part d’expression thymique logée dans l’installation de la douleur chronique, ainsi que la façon dont la focalisation douloureuse peut participer à une « régulation » de l’humeur.

Dans une proportion significative de cas, des variations thymiques et des événements traumatiques (épreuves de deuils, de séparations et de pertes d’objet) sont repérables dans la biographie des patients. Nous aborderons les interférences entre la douleur et l’humeur du patient, en précisant les liens déterminants entre l’effraction trau- matique et l’installation des douleurs. Après avoir rappelé le caractère polysémique de la plainte douloureuse, nous aborderons les interférences entre la douleur et les variations thymiques ainsi que les liens déterminants entre l’effraction traumatique et l’installation des douleurs. L’étude des rapports ambivalents du sujet douloureux à ses objets permettra de préciser les tensions subjectives entre douleur chronique et confrontations au manque d’objet.

Douleur chronique et traumatisme

Parmi les différentes hypothèses pour rendre compte de la causalité de douleurs chroniques, la littérature scientifique souligne l’importance des événements de vie traumatiques et la confrontation aux situations de stress. La prévalence du Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) chez les patients atteints de douleur chronique est étudiée depuis 25 ans (Mac Williams et al., 2003; Van Loey et al., 2003; Roy-Byrne et al., 2004; Sharp, 2004). Certaines recherches sur le PTSD proposent une approche différentielle en fonction des atteintes douloureuses concernées et montrent l’existence d’une relation bi-directionnelle entre l’entité du syndrome douloureux chronique et l’entité du PTSD (Sharp, Harvey, 2001; Asmundson et al., 2002). Le critère D de l’état de stress post traumatique (APA, 2013) précise les altérations négatives des cognitions et de l’humeur associées à un ou plusieurs événements traumatiques, débutant ou s’aggravant après la survenue de ceux-ci:

  1. Incapacité de se rappeler un aspect important du ou des événements traumatiques (typiquement en raison de l’amnésie dissociative et non pas à cause d’autres facteurs comme un traumatisme crânien, l’alcool ou des drogues).

  2. Croyances ou attentes négatives persistantes et exagérées concernant soi-même, d’autres personnes ou le monde (par exemple : « je suis mauvais », « on ne peut faire confiance à personne », « mon système nerveux est complètement détruit pour toujours »).

  3. Distorsions cognitives persistantes à propos de la cause ou des conséquences d’un ou plusieurs événements traumatiques qui poussent le sujet à se blâmer ou à blâmer d’autres personnes.

  4. État émotionnel négatif persistant (par exemple la crainte, la colère, la culpabilité ou la honte).

  5. Réduction de l’intérêt ou de la participation à des activités importantes.

  6. Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres.

Si le trauma revient à travers les rêves, les pensées et images intrusives, certaines douleurs attestent de l’intensité de l’effraction. Dans l’état actuel des connaissances, aucune étude ne montre véritablement qu’un PTSD seul est un facteur prédictif de l’installation de douleurs chroniques. Les recherchent contemporaines tendent à montrer que les personnes ayant subi des abus ou des négligences durant l’enfance présentent plus de risques de développer des douleurs chroniques après un PTSD (Defontaine-Catteau, Bioy, 2014). La maltraitance précoce complique le maintien de liens objectaux stables et altère la capacité à se faire confiance et faire confiance aux autres (y compris médecins, soignants et thérapeutes). La douleur ressentie peut prendre une fonction autopunitive, favoriser certaines répétitions et alimenter un sentiment de culpabilité (Rentsch et al., 2009). La douleur est une sensation dont l’importance dépend de son intensité mais aussi de la mise en sens que le sujet est en mesure de construire et de lui attribuer. Les plaintes douloureuses témoignent de cette urgence de parler, de montrer cette douleur (sans jamais vraiment y parvenir) ainsi que l’ambivalence qui fonde l’envie de s’en délester et la nécessité de son maintien pour se sentir vivant. Une étude clinique approfondie des liens entre douleurs chroniques et trauma complexe sera l’objet d’une autre publication.

Polysémie de la plainte douloureuse

Le fait de vivre en permanence avec des douleurs chroniques modifie nécessairement la façon dont le sujet se perçoit et perçoit le monde. L’ensemble des relations à soi, à l’espace, au temps et aux autres se trouve radicalement bouleversés, le sujet peut se perdre et ne plus se reconnaître (Nusbaum et al., 2010). Si la plainte douloureuse dépasse le lieu de l’organe, le message douloureux véhicule des affects mêlés (angoisses, colère ou haine) qui tentent de trouver une forme expressive et une première adresse pour l’entendre (Ferragut, 1995; Bertrand, 1996; Jacobi, 1998). Laisser se déployer la plainte permet d’en décoder les premiers signifiants et d’isoler les coordonnées de la douleur dans la vie du sujet. Nous savons que celui-ci est à la recherche à la fois de traitements, de paroles et de reconnaissance susceptibles de réduire ses douleurs et l’aider à retrouver l’illusion d’une unité.

Ainsi, la douleur inclut des phénomènes affectifs indissociables d’une recherche de reconnaissance symbolique (être entendu, reconnu et aimé) auprès d’un Autre devant qui le sujet cherche la cause de ses douleurs et une raison d’être à son existence. Cette quête de reconnaissance anime ces mouvements passionnels vers une action qui réconcilierait le sujet avec sa vérité: « se reconnaître ou se perdre semble quêter le douloureux » (Bensoussan, 2014). Tournée vers l’extérieur, l’expression de la plainte tente d’accrocher le regard de l’Autre : le sujet cherche un témoin oculaire à sa souffrance. Sur un mode ambivalent, cette recherche peut s’exprimer par de la colère contre plusieurs objets de reproches (Okifuji et al., 1999). Ces reproches peuvent aussi se retourner en auto-reproches contre le sujet, dans ses choix et ses erreurs. De plus, le corps médical lui-même peut être visé comme un tiers responsable tenu pour insuffisamment efficace dans ses réponses thérapeutiques. Au-delà de ce qui fait souffrir le patient, nous pouvons parfois entendre dans la plainte une revendication contre un objet qui n’a pas été à la hauteur des attentes du sujet ou n’a pas répondu à ses espérances : un objet plus énigmatique aux contours archaïques. Ainsi, la plainte douloureuse trouverait son origine dans l’expression d’une souffrance en rapport avec un objet qui manque au sujet (objet de déception ou objet perdu) et avec lequel elle tente paradoxalement de renouer un dialogue. La douleur tente de rétablir au présent un lien avec un objet passé appartenant à l’histoire du sujet.

Observation 1: La douleur, un repère existentiel

Hervé, âgé de soixante-deux ans, présente une néoplasie pelvienne diagnostiquée depuis cinq ans. Il est régulièrement suivi par un algologue, notamment pour des douleurs neuropathiques paroxystiques des membres inférieurs. Après quelques semaines et plusieurs ajustements antalgiques, sa douleur est « contrôlée » et réduite à zéro. Un renversement va alors se produire. Face à son corps privé-de-douleur, Hervé se surprend à dire que sans cette douleur, il n’a plus le même sentiment d’être vivant et se retrouve face à une vie vide : « quand je me bats contre la douleur, il y a un combat, une lutte, j’ai un but pour la journée à vivre ». Ce temps négatif révèle ce que masquaient la douleur et sa fonction dans l’économie psychique du patient. Les douleurs sont calmées alors qu’avant il ne pensait qu’à elles : elles occupaient ses pensées. On saisit bien ici la fonction d’objet de la douleur car quand elle est retirée : le sujet éprouve un désarroi et une perte. La douleur comme expérience sensori-motrice peut ainsi être le signe d’une vitalité toujours présente du corps et les patients « souhaitent » alors garder des douleurs résiduelles et redoutent l’excès sédatif. C’est bien le retrait et la suppression des douleurs qui permettent d’en saisir le rôle et l’importance pour le sujet.

Au fond, dans ces moments où les échanges relationnels sont réduits dans leur potentialité symbolisante, la douleur peut devenir un objet d’investissement pour le sujet. Si la douleur peut être un objet de type passionnel, alors sa suppression ne peut que déconcerter et déstabiliser. La douleur semble ici agir comme une défense contre un réel insupportable, une digue de protection investie par le sujet (Porte, 1999; Oosterman, 2001; Maillard, 2013).

La douleur comme contre-investissement défensif

« L’énergie que dépense un sujet à ne pas se séparer de son objet d’élection est à la mesure du vide intérieur que laisserait la perte de cet objet, ou de la blessure hémorragique qu’elle ouvrirait dans un Moi peu assuré de sa consistance » (Bertrand, 2004). Plusieurs études insistent sur les corrélations entre les modes de réactions aux pertes d’objets, les étapes du processus de deuil et l’installation de la douleur chronique (Gatchel et al., 2002; Benezech, 2005; Maillard et al., 2016). La douleur chronique peut être liée à une complication de deuil, elle est alors le fruit « d’une stratégie inconsciente active visant à éviter une souffrance morale dont l’intensité serait disruptive pour le moi » (Reydellet, 1999). La douleur occupe ici une fonction défensive essentielle et n’est pas uniquement du côté du corps comme la souffrance serait de l’esprit. La douleur est une expression ambivalente des relations d’objet qui recouvrent toujours le manque-à-être du sujet. En effet, le premier objet d’amour répond aux besoins et donne l’illusion de combler le manque. Perdre cet objet c’est perdre ce qui constitue les assises subjectives et s’affronter au risque de chuter dans la présence de l’absence considérée comme vide relationnel (DWW, cité par Acier). Si ce manque-à-être n’est pas atténué, la perte de l’objet peut générer un effondrement qui bascule dans une dépression grave avec une dépendance à des substances ou des douleurs chroniques. Nous proposons d’avancer que le lien à la douleur peut être une tentative pour recouvrir un vide qui conduirait le psychisme vers un effondrement archaïque (Gillot, Maillard, 2014). Quel est le statut de cette présence de l’absence dans le vécu douloureux et ses variations thymiques ?

L’objet transitionnel travaille l’angoisse de séparation et la constitution d’un Moi cohérent. La douleur, qui souvent engendre une régression, peut avoir pour fonction d’aider le sujet à se tenir à distance (relative) d’une dislocation voire d’un éclatement : elle agit comme un « doudou piquant et imparfait». Les auto-reproches étant des reproches contre un objet d’amour retournés contre le Moi, la douleur chronique se manifeste à la place d’une élaboration de la perte et vient actualiser la souffrance du deuil. La somatisation douloureuse, la plainte et le désir « ambigu » d’être soulagé (ou le désir de ne plus souffrir) désigne une action interne par laquelle le sujet tente de modifier une situation là où l’action externe est impossible (Gillot et al., 2012). On peut dire que la douleur occupe alors une fonction de colmatage comme une introjection forcée de l’objet perdu.

Dans la pratique clinique, il s’agit de repérer la dimension excessive et dérangeante de la douleur - conditionnant les demandes de soulagement physique - et d’accompagner ce travail d’élaboration autour de ce qui manque et fait défaut au sujet. La douleur est à la fois l’indice de la séparation impossible et une perte impossible à faire advenir. En effet, l’inscription de la douleur dans le corps peut permettre au sujet de rester dans l’illusion d’une complétude, malgré la perte. Il s’agit bien pour ce dernier de réinvestir le plan corporel diffus de la douleur et de « réguler » une économie psychique déstabilisée par l’accident traumatique de la perte.

Douleur chronique et affect dépressif

L’imagerie cérébrale dévoile la participation de régions communes à l’intégration de la douleur, de l’émotion et de la cognition. Cette communauté de localisation cérébrale pourrait expliquer les multiples associations entre les plaintes douloureuses, les signes anxiodépressifs et les circuits cognitifs. Si la plupart des études tend à montrer que la dépression est souvent une conséquence des douleurs chroniques, nous proposons ici d’envisager l’affect dépressif comme un enchaînement logique chez le sujet douloureux. Nous pourrions même avancer que la dépression est déjà présente quand la douleur se chronicise. Le processus dépressif, la tristesse larvée dans une douleur lancinante tend à se développer et à s’exprimer au grand jour à travers un comportement global. Dans ce processus, il y a d’abord une somatisation de la plainte avant qu elle ne se déploie et que la dépression ne s’exprime ouvertement.

Ce point nous permet de souligner l’importance d’accueillir la plainte douloureuse dès le début, alors que trop souvent, une plainte « en roue libre » peut errer pendant plusieurs mois avant de conduire à une dépression nosologiquement identifiée. L’affect dépressif s’inscrit dans l’interruption du sens de la vie et de l’échange relationnel : il est comme l’indice d’un « ça n’a pas de sens » permanent qui peut tourmenter le sujet en proie à une douleur persistante (Reynier, 2010). Cependant, la protection de la vitalité par le biais de l’affect ou l’humeur de « tristesse » s’avère fragile. Pourquoi ? Parce que l’humeur et l’affect ne sont pas un langage mais jouxtent un langage qui revêt chez le déprimé une inconsistance ineffable.

L’approche médicale observe que la succession des émotions, actes ou paroles, considérée comme normale, est entravée dans la dépression : le rythme de l’existence est brisée, les actes et leurs séquences n’ont plus ni temps ni lieu pour s’effectuer. Si un état non-dépressif implique la capacité d’enchaîner (de mettre en lien, d’établir des séries), le dépressif rivé à sa douleur n’est plus en mesure d’agir ni de parler : « chez les patients souffrant de douleurs chroniques, la dépression est souvent atypique, l’irritabilité et la colère étant souvent plus manifestes que l’humeur dépressive en tant que telle. » (Cheour et al., 2009). La clinique psychanalytique montre que guérir la névrose peut conduire certains sujets au dévoilement d’un vide intérieur face auquel la problématique névrotique faisait fonction d’alibi : « c’est face à ce vide découvert que l’on bute alors sur un profond dysfonctionnement de l’économie affective. » (Mac Dougall, 1989). Ce qui est vrai pour la problématique névrotique nous semble juste pour le rapport singulier de certains sujets à leurs douleurs. En effet, celles-ci ne peuvent-elles pas être situées comme le signe d’un réel innommable qui marque le corps souffrant ?

Dans ce rapport passionnel à la douleur, l’absence de l’objet de remplacement devient visible, l’actualité de la douleur somatique mobilise le caractère impensable du défaut de l’objet (Aubert, 1996). À partir de ce réel non-résiliable de la douleur, hors d’atteinte des constructions du sujet ou des interprétations du clinicien dans un premier temps, la prise en charge clinique peut proposer des alternatives au sujet. Ce déplacement n’est jamais une translation aisée puisque l’individu n’abandonne pas volontiers une position libidinale même lorsqu’un substitut lui fait déjà signe (Freud, 1915).

Observation 2: La douleur comme dernier rempart face au néant

Pauline est une patiente de 48 ans, « célibataire depuis toujours », qui souffre d’une polyarthrite et d’un syndrome polyalgique diffus. Depuis sa naissance, elle se trouve confrontée au rejet. Issue d’une grossesse gémellaire hétérozygote, Pauline nous explique ne « pas avoir été prévue à la naissance ». Pour argumenter cette certitude, elle souligne « qu’à la base » elle n’était pas viable et évoque une anorexie du nourrisson. Elle explique avoir toujours été malade et nous assure qu elle aurait « dû rester plus longtemps » dans le ventre maternel. Sa sœur jumelle est mariée et élève deux enfants. Elle considère que la polyarthrite qui accapare Pauline, « c’est dans la tête ».

Son père se montre parfois violent à l’encontre de sa femme et de ses filles. Pauline révèle « une relation fusionnelle » avec sa mère qui l’accompagne régulièrement aux consultations médicales. Pauline ne s’est jamais aimée et n’aime pas son corps. Elle a réalisé plusieurs tentatives de suicide par intoxications médicamenteuses volontaires qui l’ont conduit à plusieurs hospitalisations en psychiatrie. Notre dernière séance psychothérapeutique faisait suite à une de ces hospitalisations dans un contexte de multiples scarifications. À propos des automutilations, elle explique « j’ai besoin de me faire mal pour évacuer les douleurs qui sont à l’intérieur de moi ». Il apparaît que Pauline rencontre des difficultés à percevoir les limites de son être et présente un tableau mélancolique.

La douleur résonne ici comme une interface entre le corps et la psyché, mais aussi entre le sujet et le monde. Les tentatives de suicide, les scarifications sont des impulsions qui cherchent à supprimer ou évacuer les sensations excessives envahissantes. La douleur porte au-delà du principe de plaisir (du côté de la jouissance) où seule une expulsion par le mal (« se faire mal ») paraît trouver un soupçon de sens. Sur son corps souffrant, les scarifications abandonnent des marques qui sont autant de traces et de reflets d’afflictions internes restées latentes. À travers la douleur, l’organe (dont l’étymologie latine organum, est reliée à l’orgue), se veut bruyant : le corps hurle et le sujet proteste. Pour le sujet dépressif, la douleur paraît ici être le seul indice de vie qui tente de le rattacher à l’image d’un corps unifié, au risque de basculer vers un négativisme ou de répondre à l’appel du néant.

Conclusion

Le modèle biopsychosocial actuel considère la douleur comme l’irruption d’un dévoilement de la réalité du corps ainsi que ses retentissements sur les rapports du sujet avec son environnement. Nous avons commencé par rappeler la polysémie de la plainte douloureuse : en laissant se déployer la parole, il devient possible de décoder les premiers signifiants et d’isoler la place de la douleur dans la vie du sujet.

Notre hypothèse clinique pose que certaines plaintes douloureuses expriment une revendication contre un objet qui n’a pas répondu aux attentes du sujet : un objet aux contours archaïques.

La douleur chronique fait signe et indique la trace de ce qui a été perdu chez le sujet, elle peut être la marque de l’irreprésentable qui habite tout espace psychique. Nous avons avancé le syntagme de passion douloureuse pour articuler le réel enjeu, les phénomènes corporels et la dimension d’altérité constitutive de la dimension subjective. Ce nouage permet d’éclairer deux paradoxes cliniques inhérents à cette pratique:

  • Dans cette tension passionnelle, la douleur devient l’enjeu d’un combat singulier pour la faire disparaître et pour la faire reconnaître. Disparition de la douleur et reconnaissance du sujet sont les deux pôles entre lesquels celui-ci se déplace dans la répétition de ces demandes.

  • Le second paradoxe concerne la tension de l’acceptation ambiguë et indéfinie de la douleur, une acceptation conçue comme un processus qui passe par la mise en jeu d’une aire transitionnelle intermédiaire entre le dedans et le dehors.

  • La rencontre clinique est à situer comme un lieu pour établir ce double lien d’acceptation continuelle de la douleur et de transition pour se tourner vers « autre chose ».

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