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Numéro
psychologie clinique
Numéro 48, 2019
Variations de l’humeur – l’affect dans la clinique contemporaine
Page(s) 96 - 109
DOI https://doi.org/10.1051/psyc/20194896
Publié en ligne 20 décembre 2019

© Association Psychologie Clinique 2019

Introduction

Depuis Balier (1976a, b, 1979, 1982), et même si ce mouvement n’est en rien unilatéral puisque l’exploration des destins de l’Œdipe dans le vieillissement est loin de constituer une visée aujourd’hui encore sans essorts (Bianchi, 1983 ; Charazac, 1998 ; Le Goues, 2000 ; Villa, 2014), la clinique moderne n’a de cesse d’isoler de façon toujours plus conséquente le rôle du narcissisme dans le vieillissement. L’approche est parfois perçue comme un risque à contenir car pouvant remettre en cause le poids du paradigme de la névrose de transfert et de sa pierre d’angle œdipienne dans le vieillissement (Verdon, 2002, 2015). Mais si elle aiguillonne et heurte effectivement ces derniers, la théorie narcissique du vieillissement bouscule tout autant l’abord catégoriel contemporain et sa tendance à la singularisation. Avec la question des humeurs sénescentes, la singularisation catégorielle est d’ailleurs d’emblée mise à mal et la théorie du narcissisme vieillissant permet de reconnaître des liens au sein d’un ensemble où la réalité de l’humeur de l’adulte d’âge moyen n’est pas celle de l’adulte d’âge avancé. Théorie à resituer dans ses spécificités, elle est bien un modèle pour penser les mutations économiques (Dedieu-Anglade, 2009), psychopathologiques dans le vieillissement d’un point de vue global et la dépression du sujet âgé en particulier, qu elle soit appréhendée dans ses manifestations les plus classiques comme sous ses formes les plus limites (Bergeret, 1992) ou essentielles (Marty, 1967 ; Ksensée, 2004). La reprise des développements hors du champ de la gérontologie de la pensée de Balier (2003) et de l’une de ses sources (Kestemberg et Kestemberg, 1966), à la lumière des apports contemporains sur le vieillissement limite (Beatson et coll., 2016) donne en outre la possibilité de penser l’existence une désorganisation limite sénescente partagée et ses destins normaux ou pathologiques, dont la prise en compte clinique constitue un intérêt majeur pour la prise en charge des sujets âgés.

Spécificités sénescentes des troubles de l’humeur

La question de l’humeur a été l’objet d’une révision importante dans le dernier DSM (American psychiatric association, 2013): la bipolarité est devenue un trouble à part entière (sous le nom de « Troubles bipolaires et apparentés »), désormais séparé des Troubles dépressifs. Cette tendance à la singularisation des troubles et au bouleversement des liaisons au sein de catégories historiquement connectées n’est pas une nouveauté et se retrouve également dans cette même édition du DSM à travers l’extraction du stress post-traumatique de la catégorie des Troubles anxieux pour constituer la catégorie des « Troubles associés à un stress et à un traumatisme ». Certes il y a parfois du bon à remettre en cause la légitimité des frontières, mais ces mutations ont-elles un sens, particulièrement en ce qui concerne le sujet âgé ? Cela est loin d’être certain. Prenant le contre-pied de la tendance à la différenciation, un groupe de gériatres avait d’ailleurs cherché dès 2012 à introduire dans le futur DSM-5 un trouble mixte dépression-anxiété, bien évidemment rejeté au nom du paradigme dominant (Batelaan et coll., 2012). La clinique de la personne âgée a effectivement, nous le verrons ensuite, comme caractéristique de reconfigurer les frontières de la psychopathologie, mais dans un sens qui est tout sauf celui d’une singularisation statistiquement objectivée chez l’adulte d’âge moyen. Le DSM ne peut guère prendre en compte cette particularité, conduisant Calvet et Clément à formuler que « malgré quelques améliorations concernant la description de l’évolution dans le temps des troubles psychiatriques, la place réservée à la psychiatrie de la personne âgée dans le DSM-5 reste insuffisante » (2014, p. 60). La reconfiguration des frontières de la psychopathologie produite par la vieillesse n’est cependant pas que catégorielle, elle est aussi processuelle.

Affirmer d’un point de vue psychodynamique que la vieillesse participe d’une reconfiguration du processus psychique lui-même a quelque chose de dérangeant, notamment car il y a là un risque de potentielle remise en cause de la logique hypothé- tico-déductive freudienne et, d’un point de vue plus global, de l’identification autant que de la place de la sexualité dans la logique d’ensemble. Car s’« il faut bien, “raisonnablement”, dénommer “sexuel” le plaisir primitif de l’enfant, puisque au bout du processus on retrouvera effectivement la sexualité » (Assoun, 1982, p. 34), le problème devient entier lorsqu’« au bout » on ne retrouve pas toujours la sexualité. Soyons d’ailleurs tout à fait honnête cliniquement : on ne reconstitue pas le même infantile sur la base de l’écoute de l’adulte de 40 ans et de celle du sujet de 90 ans. Il est certes des fois, nombreuses, où sa mobilisation est manifeste et donne toute sa force à un « plaidoyer » en faveur du paradigme de la névrose de transfert (Verdon, 2015). Il en est cependant d’autres, bien plus fréquentes, où autre chose se murmure qui confère toute sa valeur à la « théorie narcissique du vieillissement » introduite par Balier (1976b) et au changement paradigmatique qu elle impose dans l’abord du sujet en donnant une place centrale à la question du narcissisme.

Dès les premiers textes techniques, rendant compte de l’âge comme contre-indication au traitement analytique, Freud (1904, 1905) a lui-même introduit l’idée de la survenue d’un changement processuel dans le fonctionnement psychique sous l’effet du vieillissement qui in fine contribue largement à la possibilité de penser un changement paradigmatique. Si Ferenczi (1921) a poussé la réflexion freudienne vers une association entre âge et détérioration, Freud est d’emblée davantage du côté de la prise en compte d’une transformation dans le « jeu de force et d’équilibre entre les instances de l’appareil psychique, la plasticité du Moi, sa capacité à se remanier en parvenant à se remanier en parvenant à des compromis entre les exigences du Ça, du Surmoi et de la réalité extérieure » (Villa, 2014, p. 21). Cette perspective a notamment pris un sens spécifique à la fois avec l’introduction de la pulsion de mort qui a conduit à l’idée d’une préséance accentuée de cette dernière sous l’effet de l’âge (et de la chute de la libido) et, tant en compréhension qu’en extension, au cours de la reprise de cette question dans « Le problème économique du masochisme » (Freud, 1924), avec les implications qui en découlent, notamment en termes de perspectives centrées sur la désintrication pulsionnelle.

Il y a bien quelque chose qui change dans le processus avec l’âge et qui se répercute sur la catégorisation nosographique elle-même. En matière de troubles sénescents de l’humeur, la clinique met ainsi à mal le principe d’identité de la dépression à tous les âges de la vie à travers l’identification d’une sur-représentation des plaintes soma- tiques, de l’hypochondrie, de dérèglements psychomoteurs ou encore de symptômes mélancoliques et psychotiques. De même, la référence à la notion de dépression subsyndromique acte la prévalence à un âge avancé du symptôme dépressif sur l’épisode dépressif lui-même (Gallarda et Lôo, 2009). Les formes de caractérisation de la dépression du sujet âgé sont conséquemment à l’image de cette diversité sémiolo- gique et témoignent du brouillage produit par l’humeur sénescente dans la catégorisation rangée en troubles clairement distincts que le DSM-5 vise à produire. Dépression mélancolique, dépression délirante, dépression hostile, dépression anxieuse, pseudo-démence, etc. (Frémont, 2004) s’imposent comme des ponts transcatégoriels pour qui veut rendre compte du vieillissement pathologique. En dehors de la forme la plus spécifique, l’épisode dépressif majeur clairement identifié, le clinicien est ainsi souvent en présence d’un ensemble symptomatique qui jouxte d’autres catégories comme le stress post-traumatique (Charles et coll., 2005) aussi bien que les conséquences de contextes sociaux dépressogènes (Thomas et Hazif- Thomas, 2008). Le tableau clinique s’approche alors régulièrement autant d’un « Trouble dépressif non spécifié » que d’une d’autre entité clinique. Que se joue-t-il exactement du côté de l’humeur sénescente pour que soit produit un tel brouillage ? Qu’il se joue en particulier du côté de l’humeur sénescente quelque chose de spécifique est apparu assez rapidement dans le champ psychanalytique. Alors que la dépression s’impose dans les années 1950 comme entité nosographique, rompant avec l’idée d’une dérivation unique de la mélancolie freudienne en dépression, Nacht et Racamier (1959), puis Pasche (1963) - qui constitueront, aux côtés de Grunberger (1965, 1971) et de E. et J. Kestemberg (1966), les références françaises majeures de Balier - comptent parmi ceux qui vont contribuer à en marquer les spécificités. Nacht et Racamier (1959) posent l’importance de l’objet extérieur venant combler le narcissisme du sujet et le vide dépressogène constitué par les pertes renforcées au cours de la sénescence. Pasche (1963) introduit l’idée d’une dépression d’infériorité, témoignant d’un conflit entre le Moi et l’Idéal du Moi en lien avec l’absence (la perte) d’estime de soi-même, à distinguer d’une dépression où domine une culpabilité témoignant d’une répression de l’agressivité exercée par le Sur-Moi sur le Moi. Peu de temps après, Marty (1967) rend compte de l’importance du conflit intranarcissique entre le Moi-Idéal et le Moi dans cette forme spécifique de dépression presque sans affect qualifiée de « dépression essentielle » (Ksensée, 2004).

L’abord psychanalytique de la dépression au cours de la sénescence conduit directement à une prise en considération de la dimension narcissique que Balier (1976 a b), le premier, a su ériger en une « théorie narcissique du vieillissement » qui dépasse largement la question de l’épisode dépressif.

La question narcissique dans le vieillissement

La « théorie narcissique du vieillissement » est introduite par Balier sous forme d’« éléments » en 1976 dans le no 4 des Cahiers de la Fondation nationale de Gérontologie. Ce quatrième numéro est consacré exclusivement au Centre de jour pour personnes âgées du 13e arrondissement de Paris dont Claude Balier, alors Secrétaire général de l’association gérant ce centre pilote, a pu reprendre l’histoire dans son dialogue avec Véronique Lemaître (Balier et Lemaître, 2007). Dans cette livraison des Cahiers, la partie intitulée « Éléments pour une théorie narcissique du vieillissement » (1976b), la plus souvent citée, est précédée d’une « Étude clinique » (1976a), elle aussi écrite par Balier, quasiment jamais évoquée et pourtant indissociable de l’introduction de la théorie narcissique du vieillissement ; l’ensemble reposant en amont sur une étude nosographique et sociale de la population du Centre de jour rédigée par une sociologue : Maryvonne Cognalons-Caillard. Trois ans plus tard, en 1979, les « éléments » sont repris dans L’information psychiatrique et la théorie du vieillissement narcissique est finalement introduite sous le titre « Pour une théorie narcissique du vieillissement ». En 1982, Balier reformulera une dernières fois ses thèses. À chaque étape de leur énoncé, il a apporté certaines nuances. Au-delà de ces variations par ailleurs souvent peu commentées, quelle est donc cette théorie à propos de laquelle Villa a pu écrire : « Il ne serait pas exagéré, me semble-t-il, que toutes les recherches postérieures s’inscrivent implicitement dans un dialogue secret avec celles pionnières de Balier » (Villa, 2014, p. 23) ?

La pensée de Balier prend sa place dans la tradition psychanalytique française et tout particulièrement dans la réflexion produite sur le narcissisme aux tournants des années 1970 au sein de la Société psychanalytique de Paris. Elle emprunte également directement à la gériatrie américaine ses références psychodynamiques (Busse, 1959) mais aussi socio-cliniques qui, dès 1969, avaient notamment permis d’isoler le rôle de l’environnement défavorisant et de l’âgisme en particulier (Butler et Lewis, 1973).

Elle s’inscrit en outre dans une référence découlant de la recherche sur le narcissisme, à savoir la référence au Soi alors conduite des deux côtés de l’Atlantique (Kestemberg et Kestemberg, 1966 ; Kohut, 1971).

Le cœur de la réflexion de Balier (1976a, b, 1979, 1982) repose sur l’idée que « ce qui va se jouer au cours du vieillissement c’est un balancement (...) entre l’investissement de soi et le désinvestissement qui opère à la manière d’une force active » (1976b, p. 124-125). Une telle affirmation ne peut être entendue en-dehors de la prise en compte de la dimension imaginaire et spéculaire du narcissisme. Dans cette conception, ce dernier se structure et s’étaye tout au long de la vie sur la base de l’image de soi renvoyée par autrui et l’investissement, autant que le désinvestissement, produit par l’environnement. L’investissement narcissique de soi se constitue ainsi de façon évolutive « selon certaines lois internes, en fonction de son histoire personnelle, mais aussi selon certains événements biologiques (maladie ou déficit ou au contraire attribut valorisant) et selon les données de l’environnement (valorisation par les rôles sociaux et dépréciation du statut » (Balier, 1976b, p. 137). Et, si le narcissisme est au centre de la dynamique du vieillissement, c’est parce qu’avec la sénescence le narcissisme-estime de soi est mis à mal au moins dans deux de ses trois sources : le narcissisme primaire n’est ainsi guère affecté, mais la satisfaction liée à la libido d’objet et l’Idéal du Moi le sont par contre tant d’un point de vue qualitatif que quantitatif. Sont principalement et respectivement en cause les pertes d’objets fréquentes en cette période de vie et la difficulté à atteindre ou à maintenir les exigences de l’Idéal du Moi. La conséquence la plus manifeste de cette situation est le caractère courant de l’affect dépressif entendu au sens d’une « déplétion narcissique avec perte de l’estime de soi » (Balier, 1979, p. 637). Les sujets qui relèvent d’une constellation œdipienne solide soutenant un fort sentiment d’identité, possédant de bonnes images parentales intériorisées et ayant accepté la castration vont être ceux qui pourront proposer des réponses ajustées aux difficultés créées par le vieillissement. Ils auront la possibilité de s’adapter, de reconfigurer leur Idéal du Moi non figé dans le passé et de mettre en place un « nouvel équilibre entre le Surmoi et l’Idéal du Moi » (Balier, 1982, p. 83). Ceci leur permettra de ne pas vivre les pertes sur le mode de la castration, témoignant cependant, à travers cette adaptation, que la lignée « narcissique l’emporte sur la lignée génitale » (idem). Lorsqu’elle n’ouvre pas vers une réorganisation économique favorable, la dépression prototypique « par blessure narcissique » (Balier, 1979, p. 637) va s’installer ou préparer en réaction le développement d’organisations défensives névrotiques, voire des manifestations délirantes de perte d’objet. En effet, « la dépression représenterait une sorte de crise, préludant soit la remise en cause du sujet, qui poursuivrait ensuite sa voie hors de la pathologie, soit à une entrée dans la pathologie qui pourrait être de diverse nature : l’atteinte du narcissisme introduit aussi bien aux névroses actuelles et aux réactions psycho-somatiques, qu’aux états déficitaires et aux psychoses. La dépression représenterait donc bien un carrefour » (1976a, p. 119). Cette série de mutations consécutives au vieillissement s’accompagne d’une autre modification. En effet, lorsque la défaillance de l’Idéal du Moi s’instaure, une autre structure génétiquement plus archaïque prend le relai : le Soi.

S’il se réfère à Kohut (1971), Balier emprunte principalement la notion de Soi à E. et J. Kestemberg (1966). Le Soi correspond à une ébauche de structure qui s’est constituée par identification dans l’interaction, satisfaisante ou pas, mère-enfant au cours des premiers mois de la vie et qui a été soutenue par l’investissement maternel narcissique du corps de l’enfant. Cette structure possède un fonctionnement où les limites dehors-dedans, les différenciations autre-soi et soi-objet sont relativement floues, et où se manifestent davantage d’investissements narcissiques des objets. Dans l’après-coup de la constitution du Moi, elle n’est à aucun moment absorbée par ce dernier, mais elle voit son rôle dominant s’effacer. Sous l’effet du désinvestissement du Moi par un narcissisme gardien de la vie, le Soi qui est resté agissant tout au long de la vie est réinvesti d’un rôle prédominant, valorisant l’immédiateté et le plaisir de fonctionnement. Instance primaire la plus articulée aux fonctions biologiques, sa préséance explique également le retentissement des atteintes psychiques du sujet âgé sur le fonctionnement biologique autant que celui des atteintes biologiques sur son psychisme. Cette perspective conduit Balier à réhabiliter le groupe des névroses actuelles comme névroses caractéristiques de la sénescence aux côtés des affections psychosomatiques à entendre comme les conséquences d’une défaillance du Soi renvoyant potentiellement à défaut au niveau de la structuration du narcissisme primaire et non à un conflit psychique infantile : « le symptôme ici barre la route à la représentation angoissante liée au désir de régression, qui cache le vide dépressif » (Balier, 1982, p. 85). La pathologie ayant le corps pour lieu du symptôme est une tentative de défense par réinvestissement contre un désinvestissement dans un contexte où se manifeste une « impossibilité d écouler normalement les pulsions libidinales » (Balier, 1979, p. 639). Du côté des psychoses de la sénescence que Balier associe de façon très appuyée aux démences en raison de leur fonctionnement dynamique identifié comme conjoint, c’est là encore à partir du symptôme dépressif consécutif des mutations dans le narcissisme qu’un mouvement défensif spécifique s’organise ; mouvement permettant de rappeler à quel point le désinvestissement narcissique est « synonyme de destruction » (1976b, p. 137) dans la pensée de Balier. S’il y a bien un rôle de l’étiologie organique dans la démence, ce qui est en cause dans les deux cas est que « toute insuffisance de soi, par rapport à un Idéal du Moi archaïque incarné par la mère, est vécue comme une destruction et non comme une limitation représentant la castration » (1979, p. 641) qui déclenche une désorganisation du Moi et fuite réactionnelle dans le délire.

La désorganisation limite sénescente partagée et ses destins

Bien que souvent peu commentée dans la théorie narcissique du vieillissement, la question du Soi dans son lien au narcissisme est donc centrale dans la pensée de

Balier. Il est en cela proche de la perspective de Bergeret (1974, 1986) que ce dernier a résumé dans un entretien avec Braconnier (2004): « L’évolution affective et relationnelle doit passer logiquement, tout d’abord, du ça au soi (étape narcissique) puis du soi au moi (étape objectale et œdipienne). L’étape narcissique de toute psychogenèse ne peut se voir négligée » (p. 37). Centrer l’étiogenèse des pathologies de la sénescence du côté d’une perturbation pré-œdipienne constitue une perspective d’un grand intérêt clinique. Reconsidérer les manifestations symptomatiques du vieillissement sur la base de cet éclairage l’est tout autant. Ce double mouvement permet notamment de soutenir à partir d’un autre étayage et de donner un sens autre à l’hypothèse synthétiquement introduite par Janin (1982), en rupture bien qu’en référence à Bergeret (1974), établissant que la majeure partie de la psychopathologie du troisième âge doit être prise en compte en référence à la notion d’aménagement limite. Nous défendons pour notre part l’idée d’une « désorganisation limite sénescente partagée » sous l’effet de l’attaque subie par le narcissisme. Nous caractérisons cette désorganisation limite sénescente de « partagée » car elle constitue une trame expérientielle commune sous l’effet des atteintes narcissiques du vieillissement, nul sujet vieillissant n’échappant en définitive à ces atteintes. L’identification d’une désorganisation limite sénescente partagée est à considérer par analogie, et pour partie, à la lumière des travaux contemporains sur les spécificités de l’organisation borderline chez le sujet âgé (Beatson et coll., 2016). Tout en offrant la possibilité de penser le trouble limite au moment de la sénescence comme « crise », ceux-ci montrent que chez le sujet âgé caractérisé comme borderline s’observent notamment, par rapport au sujet plus jeune, une augmentation des niveaux de dépressivité et de sensation de vide autant qu’une croissance des symptômes et plaintes somatiques. Elle se constitue également en référence à Kernberg (1967, 1985) qui a pu mettre en avant une fragilité (non spécifique) du Moi du sujet borderline conduisant à un manque de tolérance face à l’anxiété, à un déficit de contrôle pulsionnel, à une insuffisance dans la différenciation des images de soi et d’objet, à une carence de développement des voies de sublimation autant qu’à un « syndrome d’identité diffuse ». Ce dernier est caractérisé par la présence d’un concept de Soi peu synthétique ainsi que des perceptions de Soi et d’autrui contradictoires (car non intégrées et maintenues séparées). Cette désorganisation est enfin à considérer, pour une autre partie, en référence à la conception du fonctionnement limite soutenue par Bergeret (1974, 1992). Bergeret identifie ce dernier dans la nature fondamentale de l’angoisse, à savoir la perte d’objet liée à l’angoisse de dépression, le caractère anaclitique de la relation d’objet, la nature de la conflictualité engageant l’Idéal du Moi ainsi que la présence privilégiée des mécanismes de défense que sont le clivage des représentations objectales, l’évitement ou les réactions projectives contribuant à l’appauvrissement du Moi. En tant qu’entité syndromique, la désorganisation limite sénescente partagée s’appréhende chez le sujet âgé dans cette triple dimension.

Pourquoi cette entité est-elle « partagée » ? Le sujet ne peut être qu’attaqué à un moment ou un autre à l’une des sources de son narcissisme et le Soi a sans doute toujours une certaine fragilité. Claude Balier lui-même releva ce fait en 2003 d’une façon plus appuyée qu’il ne l’avait réalisée à l’époque de ses recherches en gérontologie. S’il quitta l’écriture dans le champ de la gérontologie pour le champ de la violence, Balier n’abandonna jamais le travail sur ces concepts-clefs et ses références, notamment au Soi et donc à E. et J. Kestemberg. En 2003, situant la perspective de E. et J. Kestemberg dans une comparaison à la question du Self de Winnicott, voici ce qu’il écrit à propos des patients violents : « C’est qu’il a manqué, lors de ces toutes premières identifications, et du fait de la défaillance des capacités maternelles, un équilibre entre les identifications aux sources de gratification et celles qui existent également, selon J. et E. Kestemberg, aux sources frustrantes. Ces dernières expliqueraient les malaises-tensions s’opposant au bien-être (...). Un équilibre entre les expériences de gratification et de frustration permet une intrication des dérivées libidinales et agressives unies au sein de l’investissement narcissique » (p. 130-131). La constitution du Soi ne peut jamais relever au mieux que d’une construction « suffisamment bonne » et sa fragilité substantielle ne peut être comblée qu’à travers ce que Bergeret désigne comme le passage du Soi au Moi ; étape qui est précisément attaquée dans le vieillissement et étape, comme le montre Bergeret, que le sujet limite ne parvient pas à franchir et à laquelle il reste fixé (Braconnier, 2004). C’est donc bien la thèse de l’émergence par régression d’une potentialité limite commune dans la sénescence que nous soutenons. Celle-ci permet de rendre compte de pans entiers de la clinique gérontologique. Reste à en penser l’ensemble des destins.

En 1982, le dernier texte de Balier traitant de la théorie narcissique du vieillissement a été publié dans Le temps et la vie de Guillaumin et Reboul. Ce texte est immédiatement suivi au sein de ce même ouvrage d’un chapitre de Bergeret comparant sénescence et crise d’adolescence (Bergeret, 1982). Egalement influencé par la pensée de Grun- berger, Bergeret s’y réfère à la question des réaménagements de l’équilibre entre investissement objectaux et narcissiques, à celle des carences dans l’investissement narcissique et des défaillances dans « les capacités de négociation imaginaire » (1982, p. 91) qui pourraient engager un mouvement dépressif et une désintrication d’« éléments instinctuels violents primitifs » (idem). Il y développe cependant peu ces éléments et traite principalement, dans une perspective post-eriksonienne, des confusions d’identité à la sénescence. Ce texte paraît d’une certaine façon venir cadrer la théorie narcissique du vieillissement en proposant assez doctement (l’énoncé débute par « Le clinicien sait ») trois affirmations : les éléments affectifs caractérisant l’adulte se retrouvent chez la personne âgée, l’aménagement structurel ne peut varier une fois franchi l’adolescence et, enfin, les aménagements et décompensations sont à entendre à l’intérieur de la « fourchette structurelle » (Bergeret, 1982, p. 92). Est-ce si certain ? Puisqu’il s’agit ici de traiter du fonctionnement limite dans le troisième âge, concentrons-nous tout d’abord sur la personnalité limite constituée pour répondre à cette question : La prévalence du trouble borderline évolue avec l’avancée en âge et reste encore sous-diagnostiquée (Richa et Ibrahim, 2012). Guelfi (2014) rapporte que la personnalité borderline a une prévalence moyenne fixée à 1,6%, atteignant jusqu’à 5,9% dans la population générale, 10% en consultations spécialisées et 20% des patients hospitalisés. Même si des données spécifiques concernant le trouble borderline lui-même dans la population âgée institutionnalisée font défaut, ce trouble de la personnalité étant de loin le plus prévalent statistiquement, sa croissance peut être largement supposée car la prévalence attestée d’un trouble quelconque de la personnalité peut aller jusqu’à 63% dans cette population (Beatson et coll., 2016). Cette croissance du diagnostic limite avec l’âge ne va dans le sens de Bergeret (1974) qu’à la condition de penser que ne sont contributifs que les sujets ayant appartenu antérieurement ni à la lignée psychotique ou névrotique ni au « tronc commun des états limites » (Bergeret, 1974, p. 134) conçu comme aménagement. En effet, penser la part contributive de sujets issus d’une structuration remettrait en cause à la fois la thèse de l’invariant structurel post-adolescent et celle de l’aménagement limite comme astructuration ayant pour destin de rejoindre les structures névrotiques ou psychotiques sous l’effet du traumatisme désorganisateur tardif. Quelque chose ne fonctionne pas dans le cadrage introduit par Bergeret. Ce cadrage est précisément remis en cause par la réalité clinique.

Nous retenons pour notre part les options suivantes : 1) Pour une majorité de sujets, la désorganisation limite sénescente partagée est seulement un temps transitoire consécutif à un épisode majeur vécu sur le mode traumatique (retraite, pertes physiques majeures...). En ce sens, nous nous inscrivons dans une perspective décrite en premier par Jaques (1963) mais seulement située par lui au regard de la position dépressive kleinienne et fixée en milieu de vie. Cette phase ne constitue un épisode transitoire que pour les sujets ayant une bonne structuration œdipienne et bénéficiant d’un étayage environnemental suffisamment bon. Pour eux, elle ouvre la possibilité d’une reconfiguration économique adaptée à la sénescence. 2) La solution névrotique « actuelle » constitue une réponse défaillante caractéristique de sujets ayant échoué à produire une réorganisation et n’appartenant pas aux lignées névrotique et psychotique ni au tronc commun aménagé caractérisé par Bergeret (1974). 3) La solution psychosomatique est la voie privilégiée par les sujets en situation d’aménagement limite et correspond à une décompensation au sein de cet aménagement. 4) Allant plus loin que Janin (1982) et rompant avec Bergeret (1974), nous soutenons la possibilité d’une décompensation tardive de la lignée génitale névrotique hors de la structure avec instauration d’un fonctionnement limite suffisamment caractéristique pour qu’il puisse être appréhendé sur la base du DSM en tant que trouble borderline. Cette possibilité de décompensation touche également la lignée génitale « normale » (non névrotique). Elle ne remet pas en cause la possibilité la possibilité d’une décompensation névrotique au sein de la lignée objectale sans étayage narcissique de la causalité névrotique (Verdon, 2015). 5) Cette option n’infirme pas davantage la possibilité de décompensations au sein de la structure sous l’effet de l’atteinte du narcissisme. 6) Suivant Bergeret (1974) mais en isolant les atteintes sénescentes du narcissisme et donc l’instauration d’une désorganisation limite partagée comme facteur privilégié de désorganisation, nous situons les psychoses tardives comme voie psychotique succédant à un effondrement progressif du tronc limite commun.

Conclusion

La prise en compte de la désorganisation limite sénescente partagée et de ses destins constitue un élément central de la thérapie du sujet âgé en inscrivant la prise en charge dans une double direction, à savoir une approche psychocorporelle et une approche davantage centrée sur la dimension limite à propos desquelles nous pouvons apporter quelques éléments en conclusion.

À l’issue de sa prise en compte du Soi, Balier (1976a) a insisté sur l’importance de la relaxation pour les personnes âgées en situation de déplétion narcissique seule ou en complément d’un soutien thérapeutique. Fromage (2001) a depuis pu mettre clairement en évidence les avantages de la relaxation. Elle contribue à la réinstauration d’une relation favorable du sujet âgé avec son corps constituant une base de restauration narcissique et d’élaboration de nouveaux liens objectaux. La mobilisation du corps et de l’imaginaire favorise en outre des processus de régression et la possibilité d’aménagements nouveaux s’étayant sur ce mouvement. La relaxation est enfin l’occasion d’un échange avec un tiers sur le vécu somato-psychique. Ne se limitant pas à la relaxation, l’approche psychocorporelle semble spécifiquement indiquée pour les sujets ayant déclenché une pathologie à dimension névrotique actuelle. Elle est mobilisable dans le cadre d’autres destins de la désorganisation limite sénes- cente partagée, le plus souvent en complément d’une psychothérapie centrée sur la prise en compte du fonctionnement limite de la personnalité.

Élaborée par Kernberg (1985) pour répondre de façon spécifique aux enjeux thérapeutiques posées par la personnalité limite, la thérapie focalisée sur le transfert a pour destination « de faire évoluer la structure de la personnalité par le biais d’une analyse soutenue de l’expérience relationnelle vécue avec le psychothérapeute, la mise à jour des représentations de soi et de l’autre et de l’affect qui les lie et la prise de conscience des désirs et motifs inconscients de la personne » (Yeomans et coll., 2016, p. 99). Elle ne constitue pas une thérapie de soutien et elle est à appréhender comme un aménagement du dispositif thérapeutique psychanalytique traditionnel aux spécificités de la personnalité limite. Au cours de la thérapie focalisée sur le transfert, la relation est ainsi centrée sur la clarification (à savoir ce que la personne comprend et pense de ce qu’elle vit), la confrontation (la compréhension de vécus contradictoires est ainsi stimulée) ainsi que l’interprétation (visant à restituer une cohérence et un apaisement). Lorsqu’elle n’a pas évolué vers une pathologie borderline nécessitant de mobiliser strictement la mise en œuvre d’une thérapie focalisée sur le transfert, une adaptation de cette dernière basée sur une réduction du nombre de séances hebdomadaires est ainsi d’un intérêt certain en situation de désorganisation limite sénescente partagée.

Quarante ans après Balier, acter le rôle prégnant du narcissisme dans le vieillissement n’est pas un choix théorique mais un constat clinique s’imposant avec le vieillissement des populations. Adapter la prise en charge, la faire évoluer au regard de ce constat est devenu un enjeu incontournable.

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