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Numéro
psychologie clinique
Numéro 49, 2020
Cyberpsychologie et Cyberpsychanalyse
Page(s) 136 - 158
Section Varia
DOI https://doi.org/10.1051/psyc/202049136
Publié en ligne 23 juin 2020

© Association Psychologie Clinique 2020

Itinéraire biographique

Né à Bilbao dans le Pays Basque espagnol le 24 juin 1904, Angel Garma est l’une des figures marquantes du mouvement psychanalytique et de la pensée psychosomatique. Il joue un rôle essentiel dans le développement de la psychanalyse en Amérique du Sud, principalement en Argentine où ses parents venus d’Espagne s’installent alors qu’il est âgé de 4 ans.

À 17 ans, il part étudier la médecine à Madrid dans le but de se consacrer à la neurologie et à la psychiatrie. « J’ai étudié la médecine pendant une période très intéressante pour l’Espagne, le moment qui précédait l’installation de la République. Il y avait beaucoup d’effervescence politique et sociale et une atmosphère de développement scientifique et culturel, avec un intérêt marqué pour le nouveau, le progrès et le changement » déclare-t-il dans un entretien donné à la Revista de psicoanalisis. À Madrid où les idées nouvelles prospèrent, il vit à la Cité Universitaire où il rencontre Severo Ochoa, plus tard prix Nobel de médecine, l’écrivain Garcia Lorca qui a déjà commencé à mettre en scène ses pièces les plus controversées, et Salvador Dali le peintre à la « voix d’olive » comme le qualifie Lorca.

Pendant sa formation médicale il a d’excellents professeurs, souvent de renom international, dont Ramon y Cajal (1852-1934), prix Nobel de médecine. Il étudie la médecine interne avec Gregorio Maranon (1887-1960), brillant intellectuel républicain qui combattra autant la dictature de Primo de Rivera que le communisme. Cet important penseur eut un impact essentiel sur la formation intellectuelle et idéologique de Garma. Étudiant, Garma s’intéresse déjà à la psychiatrie. À cette époque, en Espagne comme en Amérique, cette discipline imposait souvent à ceux qui souhaitent se spécialiser en psychologie, neurologie et histologie de suivre les enseignements dans des universités françaises et allemandes. Garma, qui termine ses études de médecine juste avant son 23e anniversaire, part alors pour Tübingen où il approfondit ses connaissances en psychiatrie et en neurologie auprès du Pr. Gaupp, puis à Berlin, où il suit l’enseignement de Bonhoeffer.

Garma ignore alors complètement la psychanalyse dont il n’avait guère entendu parler si ce n’est sous forme de rumeur, tant elle est en général ignorée et condamnée par la psychiatrie officielle et les cercles académiques.

Alors qu’il suit un enseignement à Berlin, Garma rencontre la psychanalyste Miceala Fabian qui lui fait découvrir la pensée de Freud et lui suggère de suivre une formation psychanalytique à l’Institut de cette ville. Enthousiasmé par les nouvelles perspectives que l’œuvre de Freud semble offrir, Garma demande un entretien à Max Eitingon, alors directeur de l’Institut de Berlin, et commence sa formation psychanalytique presque aussitôt. Son analyste didacticien, recommandé par Eitingon, est Theodor Reik. Ses contrôleurs sont Karen Horney, Otto Fenichel et Jenö Harnik. Si Garma fut déçu par la psychiatrie, cela ne fut pas le cas pour la psychanalyse :

« Comme cela avait été vrai pour beaucoup d’autres, la psychanalyse fut une attraction irrésistible pour moi, quelque chose de fascinant que je devais mener, que les circonstances extérieures soient favorables ou pas. La personne avec qui j’entrepris mon analyse, le Dr. Theodor Reik, écrit un jour que ce n’est pas vous qui choisissez la psychanalyse; c’est elle qui vous choisit, de sorte que l’on devient son objet ».

Il devient à 27 ans membre de l’Association psychanalytique allemande avec son travail Die Realität und das Es in der Schizophrenie (« La réalité et le moi dans la schizophrénie »), publié dans l’Internationale Zeitschrift für Psychoanalyse en 1932.

Garma est en vacances en France lorsque débute la guerre civile en Espagne, où il ne retournera qu’en 1952. Il poursuit alors son travail de psychanalyste à Paris et, en 1938, il émigre en Argentine, à Buenos Aires, où il joue un rôle actif essentiel dans le développement de la psychanalyse (Mariano Ben Plotkin, 2001). Il travaille avec Arnaldo Rascovsky, Enrique Pichon-Rivière et Celes Carcamo. Ce cénacle sera accepté en 1942 comme groupe constituant de l’Association Psychanalytique Internationale (l’IPA). Garma donne sa démission de la Société Allemande de psychanalyse suite à l’expulsion en 1937 de ses membres juifs.

Garma devient membre de plusieurs associations psychanalytique : Argentine, Espagne. Mexique, Colombie, etc. Il a également été Vice-Président honoraire de l’IPA.

Intérêt pour la psychosomatique

Les contributions de Garma à la psychanalyse ont été nombreuses et variées. Il publie une centaine d’articles et une dizaine d’ouvrages. Il se définit comme fidèle disciple de Freud, prenant pour base de sa pensée les derniers enseignements du maître même si sur beaucoup de points il développe des idées différentes. Il sera également influencé de façon décisive par la pensée kleinienne.

Garma a également exploré le champ de la psychanalyse appliquée. Il s’intéresse aux problèmes de société publiant par exemple en 1936, bien avant de se consacrer à la psychosomatique : El Psicoanalisis, la neurosis sociedad, avec une préface de Theodor Reik, en 1938 un « Essai de psychanalyse d’Arthur Rimbaud » (Garma Angel, 1938), ainsi qu’une réflexion sur l’antijudaïsme (Garma Angel, 1963), etc.

Parmi ses thèmes psychanalytiques privilégiés figure la question du masochisme dont il fait une composante essentielle de la nature humaine, mais aussi le rêve, sur lequel il écrit plusieurs études dont deux imposants ouvrages : Le rêve. Traumatisme et hallucination (Garma Angel, 1971) et La psychanalyse du rêve (Angel, 1948). Il défend la thèse selon laquelle le rêve est moins une réalisation de désirs qu’un moyen de masquer des situations traumatiques qui tentent de revenir à la conscience, considérant que le rêveur nourrit une peur à l’égard de ses contenus refoulés perçus comme destructeurs.

Son intérêt se porte également sur l’étude de la manie qu’il analyse comme une victoire sur les objets en raison d’une obéissance du moi à l’égard du surmoi. Cette soumission du moi lui semble expliquer les psychoses, bien plus que l’idée d’une satisfaction de désirs, dans la mesure où la soumission conduit à la perte de la réalité, thèse différente de celle exprimée par Freud en 1924 dans « Névrose et psychose » et dans « La perte de la réalité dans les névroses et les psychoses ».

La technique psychanalytique retiendra également sa réflexion. Il attire l’attention sur l’utilisation des interprétations nuisibles et culpabilisantes portant sur l’agressivité refoulée et tournée vers le moi, qui voile ainsi le rôle du masochisme.

C’est surtout dans le domaine de la psychosomatique que l’apport de Garma apparaît le plus original. Son intérêt pour ce sujet s’est très tôt manifesté. Dès 1935, en collaboration avec le gynécologue Enrique Parache il étudie la sexualité féminine. En 1948, il participe à un ouvrage collectif : Patología psicosomática auquel contribuent également Marie Langer, Pichon Rivière, Celes Carcamo et Arnaldo Rascovsky. Il y aborde le sujet de l’ulcère gastroduodénal, de la colique et des vomissements. Rascovsky, pédiatre de formation, jouera un rôle important dans le développement de la psychosomatique en Argentine, et préside à deux reprises l’Association de Psychosomatique. En collaboration avec Garma, il organise en 1956 à Buenos Aires le « Congrès de Médecine Psychosomatique ». La psychosomatique a constitué l’un des thèmes de recherche privilégiés chez les pionniers de la psychanalyse en Argentine, ce qui a conduit à parler d’une École argentine de Psychosomatique.

La pensée psychosomatique de Garma repose sur l’idée alors aisément admise selon laquelle certaines fonctions organiques sont susceptibles d’être influencées par les émotions et les conflits psychiques. Seuls quelques dysfonctionnements organiques sont concernés, ceux qualifiés de fonctionnels, se caractérisant généralement par l’absence de toute modification morphologique ou anatomique discernable et dont l’origine serait psychogène ou émotionnelle.

Bien que Garma dissocie clairement la maladie fonctionnelle de la maladie organique (El psicoanálisis : teoría, clínica y técnica. Ed. Paidós, Buenos Aires, 1962), il s’oppose à la médecine traditionnelle qui réduit les maladies fonctionnelles aux maladies organiques sous prétexte que bien des maladies, telle l’épilepsie, sont considérées comme fonctionnelles jusqu’à ce que la science découvre leur étiologie organique.

Garma se range à l’avis de ceux, comme Jean Delay dans son Introduction à la médecine psychosomatique (1961), pour qui la médecine psychosomatique ne saurait être qu’une discipline scientifique médicale. Un tel positionnement semble aller de soi, tant la compréhension des désordres psychosomatiques exige des connaissances physiologiques. Il distingue ainsi différents maux de tête selon leur spécificité organique, certains en lien avec des contractures des muscles céphaliques et cervicaux, d’autres qui lui apparaissent différents de la douleur vasculaire ou liés à des sinusites, etc. (Garma, 1958, p. 6ss).

Bien qu’il soit convaincu de l’existence d’une interaction constante entre le corporel et le psychisme, et, se référant souvent à l’idée de Freud que le « Moi est avant tout un moi corporel », que le psychisme est un aspect du corporel, il limite ses recherches aux maladies qualifiées alors de psychosomatiques, à savoir de nature psychogénétique. Il ne dégage pas de liste des affections somatiques qui seraient concernées, à la différence de Dunbar et d’Alexander et de son Ecole. Il se concentre sur l’étude de certaines pathologies, en particulier l’ulcère gastro-duodénal et les maux de tête, sujets sur lesquels il a écrit différents ouvrages et articles. Il aborde également plus ou moins succinctement l’obésité, l’infarctus du myocarde, l’angine de poitrine, les pathologies visuelles. Ces pathologies psychosomatiques témoignent d’un mode de fonctionnement psychique névrotique. « Le psychosomatique est un névrosé », déclare-t-il.

Garma ne s’appesantit guère sur la question de la nature des liens entre le corps et la psyché. Il se veut moniste, convaincu que le corps et la psyché forment au départ une unité. Sa conception marquée par la théorie kleinienne postule des capacités psychiques assez élaborées chez le tout jeune enfant, vision qui autorise à postuler l’existence de mécanismes psychiques complexes et d’établir des équations symboliques quasiment dès la naissance. L’attribution de capacités psychiques précoces au bébé permet ainsi de poser a priori l’existence d’une unité corps psyché, à la différence d’autres auteurs selon lesquels cette unité se formerait au cours des premiers mois de la vie dans une interaction avec l’environnement.

La théorie générale qui structure la pensée psychosomatique de Garma apparaît de prime abord assez simple, à l’instar de celle élaborée par exemple par Médard Boss. L’originalité de leur approche s’évalue bien plus par le cadre conceptuel général qui préside à leur analyse que par la singularité de leur conception de la psychosomatique.

Le système kleinien constitue pour Garma le préalable référentiel principal auquel son regard clinique est soumis, plus précisément le tamis par lequel passent les faits pour être analysés. Sa pensée psychosomatique ne se comprend pas sans une connaissance a minima des grands axes de la théorie kleinienne.

Dégager le ou les paradigmes de la pensée psychosomatique de Garma n’est pas aisé. Lui-même n’a jamais synthétisé sa pensée dans ce domaine. S’il étaye ses analyses et interprétations sur le modèle kleinien, sa pensée ne s’y réduit pas et recourt parfois au modèle classique freudien. Parfois difficile à résumer tant elle apparait répétitive et touffue, elle est pourtant richement étayée sur des cas cliniques.

L’ancrage kleinien

La singularité de la conception psychosomatique de Garma réside dans la manière dont il fait émigrer la pensée et les concepts kleiniens dans le domaine de la psychosomatique. Mais sa démarche donne souvent l’impression d’être en présence d’une sorte de « psychosomatique appliquée », ou de « psychosomatique d’emprunt » faisant passer les concepts élaborés à partir d’un champs clinique spécifique à un autre différent.

L’accent est porté sur l’existence de conflits archaïque mobilisant très tôt une riche vie fantasmatique, un surmoi précoce constitué par la mère internalisée ou par l’intériorisation de « bons » ou de « mauvais » objets, une relation au sein maternel gratifiant ou frustrant, la présence de fantasmes primitifs d’être agressé, mordu, l’ambivalence précoce des sentiments, l’importance des imagos et de la pré-génitalité, la conviction d’une constitution précoce d’une fonction symbolique ouvrant ainsi à la possibilité de recourir à l’interprétation, l’activité d’un moi précoce susceptible d’être dépositaire de l’angoisse et d’être en relation avec un objet, l’activité d’un objet interne inséparable de la pulsion et qui œuvre dès le début de l’existence, sur la dynamique constante d’une dualité amour-haine ou pulsions de vie-pulsions de mort.

Le concept d’objet interne est l’une des contributions majeures de Mélanie Klein. Il servira de paradigme à tout un courant de la pensée psychosomatique qui fera des objets incorporés, vécus de manière angoissante ou comme dangereux, la cause psychologique des symptômes corporels.

Ces différents aspects de la réalité psychique sont consubstantiels au postulat que des mécanismes de défense primitifs existent très précocement : clivage, introjection, projection, importance considérable accordée aux fantasmes à l’origine de la formation de la psyché. Le nourrisson serait ainsi doté dès le début de la vie, avant même l’acquisition du langage, de capacités fantasmatiques et fonctionnelles élaborées. La mère est vécue comme un être actif et tout-puissant auquel le nourrisson s’identifie. Les conduites alimentaires servent d’étayage à la constitution des premiers mécanismes psychologiques dont le bébé se dote. Tétant le sein, le nourrisson introduit une partie de la mère. Le bébé se crée alors inconsciemment une image de la mère qui déterminera ses relations objectales.

La dynamique psychique présente dans les affections psychosomatiques est comprise à partir de l’idée kleinienne selon laquelle le corps est le contenant des objets dont les « bons » sont en lutte constante avec les « mauvais ». Les premiers sont bien intentionnés et apportent satisfaction, gratification, rassurance, calme, assouvissement et renvoient au « bon sein », les seconds sont au contraire mal intentionnés, suscitent persécution, frustration et se réfèrent au « mauvais sein ». Il importe de préciser que l’intégration de l’objet ne correspond évidemment pas à un objet appréhendé physiquement ou à un vécu « objectif », mais à une sensation somatique, agréable ou désagréable, fantasmée et interprétée par le nourrisson comme intentionnelle et devenant ainsi pour lui figure de réalité. Ces objets sont introjectés et participent à la formation de la personnalité, plus précisément du Moi.

Le travail du psychosomaticien consiste selon Garma à transformer les imagos angoissants en imagos bienveillants, ce qui ne peut se concevoir que si l’on suppose que les fantasmes inconscients existent très précocement et qu’ils sont à la source de la formation de l’inconscient.

Paradoxalement, Mélanie Klein ne s’est guère intéressée explicitement au domaine de la psychosomatique ou aux relations entre le somatique et le psychologique. Elle ne nie évidemment pas l’existence d’une influence réciproque entre la psyché et le soma. Sa conception du développement psychique attribue au corps vécu un rôle essentiel. La sensation de faim ou le rapport du jeune enfant à son corps, la manière dont il le manipule, est déterminant dans la formation de la vie fantasmatique inconsciente. Le développement de l’enfant est compris, comme pour toute la pensée freudienne, comme le passage de sensations corporelles à l’univers du monde des symboles. L’objet, « bon » ou « mauvais », se hisse dès son existence au rang de symbole, de représentation mentale.

À l’exception des travaux de Garma, et, dans une bien moindre mesure, de ceux de Melitta Sperling et de quelques rares articles isolés, la pensée inspirée par l’œuvre de Mélanie Klein n’a guère conduit à une réflexion conséquente dans le champ de la psychosomatique. Une telle absence ne relève probablement pas d’un simple hasard. Nous n’aborderons pas cette question qui nous engagerait dans de trop longs développements. Suggérons toutefois qu’une telle carence n’est probablement pas, pour une large part, étrangère à la pensée kleinienne comme système dont des concepts clés structurent d’emblée le regard clinique n’invitant guère à développer une pensée psychosomatique profondément originale. Celle-ci apparaît souvent comme le résultat d’une déclinaison, d’une application, comme on dit de la « psychanalyse appliquée », de la théorie ou des concepts de Mélanie Klein.

Quelques suggestions psychosomatiques sans véritable portée sont toutefois mentionnées dans l’ouvrage de Mélanie Klein : Psychanalyse d’un enfant. Elles sont conformes à sa vision générale du fonctionnement mental précoce. L’auteur recourt surtout au mécanisme de l’introjection dans le corps pour expliquer les angoisse et affections somatiques dont souffre son patient. Tout se passe à l’intérieur du corps. La somatisation résulte des représentations introjectées et est déterminée par des angoisses au sujet de ce qui est à l’intérieur du corps. Le manque de confiance en soi chez l’enfant peut entraîner à l’âge adulte une impuissance partielle ou totale chez l’homme et une stérilité ou frigidité chez les femmes, car « La peur d’être impuissant, d’être stérile, a un rapport étroit avec les angoisses concernant l’intérieur du corps » (Klein, 1961, p. 197). Le mal de gorge de son patient de 10 ans « rappelait peut-être son pénis qu’il avait peur de blesser lorsqu’il le frottait » (Klein, 1961, p. 198-197). L’amélioration des conflits psychique du jeune patient se manifeste non seulement par « une diminution de l’angoisse hypocondriaque, mais encore par la disparition des symptômes physiques réels » (Klein, 1961, p. 208).

Garma accorde bien plus d’importance à la génitalité et au masochisme qu’aux pulsions sadiques ou agressives comme le fait Klein. Il se réfère peu aux deux positions précoces du développement décrites par Klein et qui jouent un rôle essentiel dans son système théorique.

Rappelons que Klein nomme la première phase qui prédomine au cours des quatre premiers mois de la vie, de paranoïde ou de paranoïde-schizoïde. Elle se caractérise par la cohabitation de pulsions agressives et libidinales, par la présence d’un sein vécu comme clivé en « bon » et en « mauvais », par des angoisses persécutrices et par la prédominance des mécanismes d’introjection et de projection. Lors de la seconde phase dénommée dépressive la mère n’est pas perçue comme objet partiel mais total, le clivage entre « bon » et « mauvais » objet s’estompe et l’angoisse dominante est de nature dépressive.

Ce schéma kleinien est repris par Melitta Sperling. Elle recourt dans ses recherches psychosomatiques à la phase paranoïde-schizoïde et postule l’idée d’un parallèle entre les psychoses et les pathologies psychosomatiques, toutes deux confrontées à des « angoisses psychotiques ». Dans « Psychosis and psychosomatic illness » (Sperling, 1955), elle relate le cas d’un patient souffrant de rectocolite hémorragique qu’elle interprète comme la conséquence de fantasmes inconscients de sein et de pénis emprisonnés. La pathologie psychosomatique s’associe dans la perspective kleinienne à des états proches de la psychose ou de la prépsychose, voire de certaines névroses.

Après Sperling et Garma, Herbert Rosenfeld est probablement le clinicien qui a le plus étudié les affections psychosomatiques et surtout l’hypocondrie dans une optique kleinienne. Il voit dans le symptôme psychosomatique l’aboutissement d’une introjection dans le corps d’angoisses psychotiques qui n’ont pu trouver à se projeter sur un objet extérieur. Ces angoisses réintrojectées dans l’organe ne seraient plus perçues comme telles en raison d’un clivage entre les domaines somatiques et psychiques. Ainsi, « Dans cette hypotension, les conflits mentaux, particulièrement précoces (particulièrement intolérables pour le moi infantile), tendent à être divisés et projetés, à évacuer le corps ou les organes internes, de manière à provoquer une hypocondrie ou une maladie psychosomatique, ou parfois une contribution ou les deux » (Rosenfeld, 2001, p. 24).

Cette projection d’objets internes serait également caractéristique de l’hypocondrie (Rosenfeld, 1958, 1964). Celle-ci résulte d’une réintrojection par le Moi des objets internes projetés dans des objets externes ou des parties de soi-même, autant psychiques que physiques. Ces objets réintrojectés sont clivés et rejetés dans le corps et dans les organes corporels. L’hypocondriaque éprouve dans son corps des « bons » et des « mauvais » objets et ressent en lui des bonnes et des mauvaises parties. Il tente alors, mais en vain, tant la confusion est grande, par une auto-observation constante d’établir une distinction nette entre le « bon » et le « mauvais ». Quant à la sexualité de l’hypocondriaque, elle concerne la génitalité, mais est d’une grande fragilité avec de fortes composantes sadiques. Problématique orale et angoisses confusionnelles prédominent : « les mécanismes de clivage infantiles précoces liés à la fois aux angoisses confusionnelles et à l’envie sadique-orale constituent l’un des points de fixation des états hypochondriaque. Le Moi semble incapable d’élaborer l’état confusionnel dans l’appareil psychique » (Rosenfeld Herbert A., 1964, p. 257). Angoisses confusionnelles et importance des processus de clivage favorisent l’apparition des maladies psychosomatiques.

Rosenfeld conclut que l’hypocondrie chronique grave constitue souvent une défense contre la schizophrénie ou la paranoïa. L’hypocondrie serait donc à ranger parmi les pathologies narcissiques, du côté de la psychose (Rosenfeld Herbert A., 1987). Toutefois, même grave, elle peut ne pas constituer une entité morbide spécifique et s’insérer dans une maladie mentale comme la dépression sénile. Il lui apparaît toutefois essentiel de distinguer une hypocondrie caractérisée par des délires liés au corps en général et à son fonctionnement et une hypocondrie grave où les délires sont beaucoup plus rares, mais où domine une préoccupation constante concernant la crainte d’être atteint par une maladie physique importante. L’hypocondrie avec délire s’apparente à la schizophrénie et est difficilement accessible à la thérapeutique psychanalytique.

L’importance que Rosenfeld accorde aux angoisses de nature précoce et au clivage lui fait apparenter la psychosomatique et l’hypocondrie aux psychoses. Ces deux pathologies recèlent ce qu’il appelle des « îlots psychotiques ». « Chez nos patients dits normaux », écrit-il, « on trouve souvent des “îlots psychotiques” qui sont bien encapsulés dans des symptômes psychosomatiques ou dans d’autres types de symptômes » (...) Par ailleurs, les problèmes psychotiques dont on n’a pas connaissance sont solidement logés dans les organes du corps qu’ils ont pénétrés. Une influence préjudiciable est propagée par « l’île psychotique destructrice » qui se cache dans les organes du corps. La qualité pénétrante de « l’île psychotique » est liée à l’identification projective omnipotente, qui s’est probablement repliée à l’intérieur après une tentative de projection sur un objet externe (Rosenfeld, 2001, p. 25).

Une troisième voie : une configuration objectale spécifique

À l’époque où Garma développe ses premières recherches, la pensée psychosomatique est largement dominée par les théories de Dunbar et surtout d’Alexander. Ces dernières reposent sur le paradigme corrélatif qui postule l’existence pour chaque pathologie psychosomatique d’un ensemble spécifique de facteurs psychologiques, de traits de personnalité saillants ou d’une psychodynamique particulière.

Si par bien des aspects, la réflexion psychosomatique de Garma s’apparente à cette conception, elle est plus structurée par le paradigme herméneutique qui cherche à dégager un sens à la somatisation. Il serait plus juste de considérer que sa perspective se situe à l’intersection de ces deux desseins. Sans se cantonner stricto sensu à échafauder systématiquement un profil psychologique distinctif pour chaque désordre qualifié de psychosomatique ou un fonctionnement psychique qui expliquerait leur genèse, Garma vise toutefois à objectiver une pathogénie psychologique de certaines pathologies psychosomatiques ainsi que l’existence d’une personnalité spécifique aux malades qui en sont atteints. L’affection psychosomatique se définirait par des caractéristiques psychologiques et par un fonctionnement psychique singulier, tous deux indissociablement liés.

Garma recourt à ces modèles explicatifs sans exclusivité, privilégiant tantôt l’un, tantôt l’autre, et parfois les faisant coexister. L’un s’avèrerait surtout opérant pour expliquer certaines pathologies telles que les ulcères gastro-duodénaux ou l’asthme, l’autre les maux de tête. Le premier modèle n’est pas totalement assimilable à la perspective choisie par Dunbar ou par Alexander. Le second, plus classique, s’apparente à celui de l’hystérie ou à la conception psychosomatique développée par Felix Deutsch selon qui la somatisation traduirait l’existence d’un contenu symbolique refoulé susceptible d’être libéré. Garma refuse l’explication proposée par Alexander et French selon laquelle l’asthmatique serait dans une situation de dépendance à la mère, dépendance qui susciterait une angoisse que la maladie vient compenser et qui en serait l’équivalent. La réalité psychique qui préside à cette affection lui apparaît bien plus complexe nécessitant de prendre en compte la dynamique intrapsychique.

Garma va donc élaborer une troisième voie qui interprète les troubles psychosomatiques comme l’expression d’une personnalité particulière soumise à une dynamique psychique singulière centrée sur l’existence de conflits libidinaux soit en relation avec des objets intériorisés[2] issus des relations précoces d’avec la figure maternelle, soit refoulés.

L’objet intériorisé possède ses propres caractéristiques affectives. Il provient de sensations corporelles qui sont appréhendées comme l’expression d’une réalité tout aussi concrète que le corps lui-même, de sorte que l’éprouvé de ces objets leur donne une existence physique réelle. Ses caractéristiques résultent de la manière dont est vécu l’objet externe dont il émane, ce qui nous renseigne également sur la manière dont la réalité externe est perçue. La projection de l’objet interne nous informe aussi sur la manière dont les objets externes sont expérimentés.

Garma part de l’idée que toutes les relations d’objet ont un contenu psychosomatique. Si la thérapie est susceptible de résoudre une affection psychosomatique c’est que précisément la relation d’objet qui se manifeste véhicule une relation affective déjà inscrite dans le corps. Toutes les relations d’objet seraient affectées par un vécu somatique. Le corps leur donne existence. D’ordre prégénital, la relation d’objet mobilise des vécus psychosomatiques différents d’une relation d’objet génitale.

Deux processus principaux expliquent la formation des troubles psychosomatiques, la régression et le refoulement. Le premier opère dans les affections mettant en scène les imagos, le second dans celles consécutives à des conflits psychiques. Certains désordres ne peuvent se déployer que par le recours au premier modèle, d’autres au second, parfois aux deux à la fois.

Premier schéma : l’imago de la mère internalisée

Insistons d’emblée sur le fait que le rôle joué par la mère à l’origine des affections psychosomatiques a trait à l’image que l’enfant intériorise d’elle et non à son rôle maternel ou à la qualité des soins qu’elle prodigue. L’étiologique d’un trouble ne concerne pas la mère perçue dans sa réalité mais l’imago que s’en fait l’enfant. La personnalité de la mère n’est pas appréhendée comme un éventuel facteur pathogène qui pourrait susciter ou participer à l’apparition des pathologies psychosomatiques.

L’accent est exclusivement porté sur la psyché du jeune enfant. En lui accordant une riche vie psychique, tant fantasmatique que fonctionnelle, la pensée psychosomatique de Garma centrée sur l’imago d’une mère archaïque intériorisée et sur les phénomènes régressifs prégénitaux s’oppose à l’idée défendue par de nombreux psychosomaticiens pour qui la matrice des affections somatiques s’enracine dans la nature des soins que l’enfant reçoit dès sa naissance, à la période d’indifférenciation mère-enfant et soma-psychique. Cette période, que Freud nomme narcissisme primaire et qu’il caractérise entre autres par l’absence de toute relation objectale, apparaît plutôt pour le kleinien riche d’une vie psychique quelque peu élaborée. Le nourrisson se voit doté d’une capacité de distinguer l’objet de lui-même. L’indistinction entre lui et la mère ne relève pas d’une inaptitude primaire de l’enfant mais de ses projections et de la façon dont il intériorise sa mère.

Le fœtus serait doté de capacité psychique élaborées. Paradoxalement, elles sont beaucoup plus développées avant qu’après la naissance : « Il faut supposer que le fœtus peut percevoir ses fantasmes originaires mieux qu’un enfant de quelques mois. S’il a davantage de capacités pour cela, c’est que son cerveau est insuffisamment développé et qu’il n’a pas les inconvénients d’avoir passé par le traumatisme de la naissance, qui, comme tout traumatisme, diminue les capacités d’un être; il n’a pas non plus à se préoccuper de la réalité ambiante » (Garma, 1970, p. 269).

La relation objectale avec les imagos maternels se caractérise bien plus par la nature de ces derniers que par la distance établie avec eux. Si l’imago suscite la somatisation, celle-ci ne découle pas d’une proximité avec les imagos. Elle s’instaure en fonction de leur contenu en relation avec leur fonction primaire. Par exemple, par son activité nourricière dans la prime enfance, la mère imprègne les parties du corps impliquées dans la digestion. Ces parties se voient ainsi subjectivées. Cette subjectivation de la fonction et des parties du corps impliquées dans le processus digestif va se concrétiser, voire résider, dans un imago. Par son rôle qui consiste à offrir à manger, à permettre l’assimilation et la digestion des aliments la mère transmet et crée l’univers affectif de l’enfant. En fonction de la nature de la relation précoce que l’enfant a intégré, l’image de la mère internalisée sous forme d’imago devient l’objet qui suscite bien-être ou malaise au niveau du tube digestif.

Ainsi, l’asthme bronchique résulte d’une « mère internalisée » dont l’imago assimile la mère et l’air, air irrespirable que le malade à l’obligation de retenir et dont la libération traduirait secondairement une indépendance à la mère. La réalité des soins maternels ne joue aucun rôle significatif, qu’elle soit ou non « suffisamment bonne » selon l’expression winnicottienne. Ce qui prévaut chez l’enfant c’est la mère telle qu’elle est introjectée. C’est au niveau de la vie fantasmatique qu’elle agit pourrait-on dire. L’objet internalisé n’a pas été et n’est pas objet de désir ou d’identification. Cette place fantasmatique qui lui est magiquement allouée qualifie le mauvais objet en raison des sensations déplaisantes qu’il a suscitées. L’objet s’impose au Moi. Il est ainsi associé au sein et à la mère. Un mauvais objet est une mauvaise mère. Ainsi, l’ulcère émanerait d’une « mauvaise mère internalisée agissant agressivement contre un sujet en régression orale-digestive » (Garma Angel, 1952, p. 170).

Pour autant, Garma ne nie pas complètement que la réalité des attitudes parentales n’est pas sans influencer la qualité de l’objet. Une mère ou un père cruel ne peut qu’avoir des incidences sur la manière dont l’enfant va fantasmer l’objet (Garma Angel, 1952, p. 114-115).

Pour que la mère internalisée suscite la pathologie somatique, il est nécessaire que son imago soit en quelque sorte « activée », ce qui ne peut se réaliser que par un processus régressif. Celui-ci est à l’origine de la possibilité du symptôme. Par l’importance accordée à la régression dans la formation des désordres psychosomatiques la théorie de Garma se situe à l’opposé de la conception d’un Lacan, par exemple, pour qui « la régression n’existe pas » (Lacan Jacques, 1978, p. 128).

Le processus régressif spécifie certaines pathologies, comme l’ulcère que Garma résume en ces termes : « Théorie de la mère mauvaise internalisée, agressive sur le plan digestif, agissant chez un sujet en régression instinctuelle orale digestive » (Garma Angel, 1952, p. 56). Cette régression éveille l’imago maternelle précoce, chemin régrédient qui va de la génitalité jusqu’au stade oral-digestif. Elle suppose la présence préalable d’un lien instauré au cours du développement psychosexuel, de la pulsion à son objet. Ces fixations constituent des points d’arrêt aux courants contre-évolutifs manifestant alors la problématique qui lui est liée.

L’existence d’une régression avec une fixation orale digestive conduit la sexualité génitale à régresser à cette fixation entrainant des troubles digestifs. Cette régression peut, comme le conçoit Rank, aller jusqu’à atteindre la période de la naissance (Chemouni Jacquy, 2018). Selon Garma, « Le traitement analytique des ulcéreux nous permet de croire que les traces psychiques du traumatisme de la naissance ont été déplacées de leur localisation digestive initiale jusqu’à l’estomac ou le duodénum » (Garma Angel, 1959, p. 850).

L’ulcère est la conséquence d’une régression orale qui réactive inconsciemment les représentations de la mère mauvaise internalisée. La régression suscite alors une agression qui se porte sur le tube digestif. L’ulcère peut se définir « comme une auto-morsure ou une auto-digestion provoquée par des remords qui proviennent de désirs agressifs oraux-digestifs contre le sein frustrateur de la mère » (Garma Angel, 1952, p. 136). Elle est motivée par des conflits qui réactivent les conflits infantiles, ceux-ci constituant des prédispositions.

Dans ce schéma, le choix du symptôme est déterminé par la zone érogène concernée, à savoir la cavité buccale, et par les fonctions relatives à l’oralité. En corrélation avec l’attitude de la mère dont la fonction est de nourrir l’enfant et avec l’imago que celui-ci a introjecté de sa mère, les pathologies qui pourraient émerger sont en lien avec l’oralité, comme l’ulcère gastroduodénal (Garma Angel, 1962). Ces fonctions constituent des sortes d’emprunts, au sens éthologique, qui se voient réactualisés dès que des évènements s’y rattachent symboliquement.

Avec les affections somatiques consécutives à la régression le choix du symptôme ne relève pas du hasard. Il dépend de la fonction de l’organe atteint, plus précisément du sens que l’organe peut prendre en rapport avec sa fonction. L’organe spécifie alors un type particulier de relation au monde extérieur à travers les objets internes. Ainsi, respirer renvoie à la nature de la relation première à la mère, d’autant plus que la respiration pulmonaire fait suite à la respiration placentaire. « Dans le traitement psychanalytique, la respiration s’entend comme une relation particulière de l’être humain avec son premier objet, la mère, d’autant que la respiration pulmonaire se développe après la respiration placentaire. Si l’objet mère prend des caractères nocifs et impose l’obligation d’être accepté, nait chez le bébé, chez l’enfant et ensuite chez l’adulte, l’obligation de le retenir, même sous la forme de l’air viciée qui remplit les poumons, air qui ne doit pas être éliminé. C’est pourquoi le Moi inconscient contracte ses muscles bronchiolaires et provoque ainsi l’accès d’asthme. Et l’individu ne peut pas davantage relâcher ses muscles, car cela signifierait pour lui se rendre indépendant de la mère mauvaise, ce que le Sur-Moi de l’individu l’empêche de faire par crainte de plus grandes souffrances » (Garma, 1964, p. 8).

Garma ne rejette pas pour autant complètement l’explication d’Alexander sur l’ulcère gastrique qui met l’accent sur une attitude passive de malade, l’importance de l’angoisse, de l’hostilité de la dépendance orale ou des déplacements de tendances orales et anales contre l’estomac. Ce que Garma refuse c’est l’idée de les regrouper en un ensemble apparemment cohérent, à savoir la théorie de la spécificité. Il lui substitue sa propre théorie dynamique : « théorie de la mère mauvaise internalisée, agressive sur le plan digestif, agissant chez un sujet en régression instinctuelle orale digestive » (Garma Angel, 1952, p. 56).

Garma ne se contente pas de substituer une autre configuration dynamique à celle d’Alexander. Il met l’accent sur l’importance étiologique des représentations, en particulier celle de la mère telle que l’enfant l’a vécue dans la prime enfance c’està-dire mauvaise, avec ses conséquences lorsqu’elle est internalisée, par exemple dans le surmoi. La pathologie ne s’explique pas par une identité structurelle entre une situation présente et une situation passée mais par le fait qu’une situation ancienne se voit mobilisée par un contexte social difficile à assumer. La mère internalisée attaque le tube digestif. Prédisposé, l’individu adulte face à des situations douloureuses ou agressives est contraint à régresser réactivant les traces inconscientes de situations infantiles où les parents ont été internalisés dans le surmoi. Les agressions présentes réveillent pour ainsi dire les agressions infantiles qui concernent la sphère orale (Garam, Bisi, Figueras, 1951).

Second schéma : refoulement

Toutes les pathologies psychosomatiques ne sont pas provoquées par une mère internalisée. Certaines, comme les maux de tête, se forment en recourant à un mécanisme du refoulement. Refoulé, le conflit se dilue en quelque sorte dans la somatisation qui en devient l’expression symbolique ouvrant à la possibilité de lui greffer un sens. Celui-ci peut être déterminé outre par son contenu par une prédisposition relative à la spécificité du corps affecté. Ainsi, une sexualité difficile à penser, l’érotisation de la pensée, l’intellectualisation ou une pseudo-débilité consécutives à des inhibitions peuvent également conduire à des maux de tête, lesquels « agissent contre la tête », témoignent d’une « souffrance ou une surestimation de la tête, soit de sa totalité, soit des organes qu’elle contient et de leurs fonctions » (Garma, 1958, p. 110) Le conflit présent dans les affections psychosomatiques dues au refoulement est généralement de nature sexuelle. La répression de la sexualité génitale, l’impossibilité qu’elle a à être satisfaite, entraine, comme le considère Wilhelm Reich, des troubles psychosomatiques. Les migraineux témoignent d’une activité sexuelle inhibée, réduite. Leurs orgasmes sont peu satisfaisants.

Mais à la différence de Reich, Garma ne réduit pas cette sexualité à l’orgasme.

« L’étude psychanalytique des personnes atteintes de céphalées », écrit-il, « démontre que les principaux conflits psychiques qui produisent des céphalées sont les conflits sexuels et ceux qui se rapportent à des expériences ou des fantasmes de mort » (Garma Angel, 1958, p. 21). Garma illustre longuement les multiples causes sexuelles des céphalées, chacune éclairée par au moins un cas clinique. Elles peuvent être déterminées par : l’impossibilité d’une bonne adaptation sexuelle, une faiblesse ou un renoncement sexuels, une fixation préœdipienne à la mère avec défense d’activité sexuelle, une soumission œdipienne à la mère avec interdiction de mener une vie sexuelle entraînant une prohibition d’exogamie et empêchant toutes tentatives d’émancipation sexuelle par rapport à la mère, une servilité castratrice à un substitut maternel, une soumission à l’épouse représentant un substitut maternel vécu comme interdisant l’accès à toute vie sexuelle, des conflits homosexuels inconscients, une masturbation accompagnée de fantasmes de destruction et d’homosexualité passive, des coïts insatisfaisants, etc. La satisfaction ou l’amélioration de la sexualité sont également susceptibles de déclencher des céphalées. Les céphalées peuvent être momentanées ou chroniques comme celles qui surviennent lors des menstruations.

Quant aux fantasmes de mort, Garma se montre peu explicite. Conformément à la conception freudienne de la mort il l’assimile à la castration, à une expérience qui renvoie au deuil ou à la perte.

Le psychanalyste argentin s’oppose ainsi aux théories qui, comme celle d’Alexander, attribuent l’énergie refoulée à la colère, à l’hostilité ou à l’agressivité adressées initialement à autrui. Ce serait l’effort pour canaliser cette agressivité qui se retournant contre la personne elle-même causerait les céphalées. Ce retournement contre sa propre personne témoigne non pas tant d’une soumission au surmoi que de la présence d’un fort masochisme qui prend la tête pour objet (Garma Angel, 1958, p. 96). La conversion constitue le mécanisme formateur des maux de tête. Ces « céphalées de conversion » comme le dénomme Garma (Garma Angel, 1958, p. 9) figurent symboliquement le conflit. Ils sont provoqués par des fantasmes inconscients contextualisés. Il en va tout autrement avec les somatisations déclenchées par un processus régressif qui, en complémentarité avec une prédisposition psychique et corporelle suscité par des situations ingérables, entrent en résonance avec le passé. Alors que dans la régression le sens émane des représentations internalisées mobilisées par le processus régrédient, avec le refoulement le sens est l’expression directe de la représentation refoulée. La régression va à la rencontre du sens qui lui préexiste alors que le refoulement veut en quelque sorte l’évincer mais est récupéré par le symptôme.

Traits de personnalité

Le modèle explicatif d’un désordre psychosomatique ne signifie pas l’absence de traits de caractère spécifique. Garma dégage en effet des traits de personnalité propres aux migraineux qu’il résume en ces termes : « Leur contact affectif superficiel avec autrui est bon, mais dans le fond ils sont autistes. Souvent ils sont intelligents, travailleurs, corrects dans l’accomplissement de leurs devoirs, épris de perfection, rigides, obstinés, économes et soucieux de leur aspect extérieur, qui est soigné et austère » (Garma Angel, 1958, p. 111-112). Autre formulation : « Le psychisme des migraineux présente des traits typiques. C’est isolement affectif profond, masqué par un bon contact superficiel avec autrui, mais accompagné de tension, d’insécurité et de susceptibilité. Ces malades ont une notion très marquée du devoir, avec le souci de la perfection. Ils tendent à l’intellectualisation. Ils sont laborieux, rigide, scrupuleux, intolérants, obstinés et économes. Ils manquent de capacité pour se reposer les jours fériés ou pendant les vacances, et souvent le fait d’être obligé d’aller s’amuser déclenche en eux un accès de migraine. Ils sont généralement peu mûrs. Les femmes sont frigides et refusent le coït, bien qu’elles sentent des obligations génitales vis-à-vis de leurs partenaires; les hommes ont une apparence génitale meilleure, mais leur immaturité se traduit par leur tendance à l’éjaculation précoce et par leur mépris de l’objet d’amour » (Garma Angel, 1958, p. 47). Mais le profil ne suffit pas à expliquer la migraine. Il n’opère que s’y adjoint un phénomène déclenchant. La migraine est généralement en relation avec la génitalité ou avec un souvenir traumatique relatif à la mort ou au deuil, comme nous l’avons vu.

Quant aux ulcéreux, ils manifestent une dépendance infantile à leurs parents, conséquence d’un « caractère dominant frustrateur ou cruel du père ou de la mère, en même temps qu’insatisfaction conjugale de la mère » (Garma Angel, 1952, p. 114). Cette dépendance est « cachée par leur activité apparente, une tendance à la dépendance familiale qu’ils repoussent et qui détermine des échecs dans leur comportement » (Garma Angel, 1952, p. 115). À quoi s’ajoute, « une situation typique (...) une dépendance amoureuse à l’égard d’une personne qui ne les satisfait pas sur le plan génital, ce qui agit en eux de façon d’autant plus traumatique qu’ils sont en général des individus ayant une activité professionnelle qui exige d’eux trop d’effort et qui les empêche de décharger la tension émotionnelle de leurs conflits » (Garma Angel, 1952, p. 167).

Bien plus qu’une dépendance à l’égard d’un schéma psychodynamique, la nature et la qualité de l’émotion joue un rôle primordial. Ainsi l’ulcéreux peptique est déterminé par une activité génitale intense, sans sentiments de culpabilité et une forte fixation à la mère (Garma Angel, 1959, p. 843-844), alors que le migraineux est par contre soumis à un surmoi rigide, à une mère vécue comme éloignée, l’investissant peu; ils sont souvent frigides, ont une activité génitale moindre (Garma Angel, 1958).

La fonction thérapeutique

Sur le plan thérapeutique la démarche de Garma reste des plus classiques. Sa compréhension des pathologies psychosomatiques s’affilie à ce courant de pensée qui fait de la somatisation, apparentée d’ailleurs aux psychonévroses, l’expression d’une riche mentalisation. Indexée à ce cadre nosographique la technique mise au point par Freud considérant l’interprétation comme l’outil privilégié à utiliser dans un contexte transférentiel particulier apparaît suffisante pour résoudre le désordre somatique (Chemouni Jacquy, 2017). La précocité de l’étiologie de l’affection somatique, comme chez les ulcéreux, ne modifie en rien l’approche thérapeutique.

L’objectif de la thérapie consiste à modifier la dynamique psychique inconsciente qui a conduit à la pathologie psychosomatique. Qu’elle résulte de fantasmes primitifs introjectés ou d’un refoulement, celle-ci témoigne de la présence d’une angoisse en relation avec une représentation mentale symbolique dont le corps serait le réceptacle, la mise en œuvre.

Pour les affections somatiques résultant d’une mauvaise mère internalisée, le but du traitement est de défaire le patient de cette dépendance, sa réussite permettant à l’ulcéreux que les aliments qui suscitent son affection ne soient plus néfastes. Du même coup se voit restaurée sa puissance génitale souvent profondément perturbée par l’affection.

L’interprétation aurait pour fonction d’intégrer ensemble le somatique et le psychique qui se sont désunis par le symptôme psychosomatique. Son rôle consiste à conduire le patient à dénouer ses liens aliénants avec ses imagos ou ses représentations inconscientes; en somme, restaurer ce que la vie a défait. C’est à la fois des facteurs somatiques et psychiques que la thérapie doit chercher à mobiliser dans la relation transférentielle et, parfois, régressive. Car toute somatisation considérée comme résultant d’un vécu psychique renvoie à des vécus précoces qui sont associés à une fonction somatique et à des représentations psychiques. Le travail thérapeutique cherche à actualiser à partir de la nature de l’affection psychosomatique les relations d’objet qui lui sont primitivement liées et qui ont permis son existence. La thérapie œuvre donc à partir de la nature de la somatisation afin de retrouver les contenus et les mécanismes psychiques impliqués originellement dans les parties et les fonctions somatiques atteintes. Comprendre la pathologie des ulcères se réfère ainsi au développement normal du jeune enfant en relation avec le tube digestif : manger, digérer et assimiler, fonctions qui engendrent l’introjection d’objets psychiques, générant des fonctions psychiques déterminantes tout au long de l’existence et qui se manifestent dans le fait de recevoir, d’incorporer et de retenir en soi les représentations psychiques.

L’objectif est similaire avec les pathologies somatiques créées par refoulement. Le travail thérapeutique opère alors sur les représentations dans le but de lever les obstacles qui ont conduit le conscient à les rejeter dans les limbes de l’inconscient. Beaucoup de maladies considérées comme psychosomatiques en raison de leur origine psychogène relèvent du traitement psychanalytique traditionnel : ulcères gastriques ou duodénaux, colite, asthme, angine de poitrine, infarctus du myocarde, hypertension artérielle, céphalées, allergies, stérilité masculine et féminine, beaucoup d’endocrinopathies, gynécophaties, dermatopathies, etc.

Le traitement doit être pratiqué à un rythme journalier à raison d’une heure par jour pendant plusieurs années, préconise Garma.

Gama n’entrevoit pas la possibilité que la psychanalyse puisse aider ou soulager des affections somatiques d’origine spécifiquement organique, à la différence de Freud qui présumait que la psychanalyse puisse, en modifiant la répartition de la libido, non seulement aider les individus atteints par de telles maladies à y faire face mais également à exercer une action directe bénéfique.

La thérapie critère scientifique

La question fondamentale à laquelle est confronté le savoir psychosomatique, tout comme d’ailleurs celui de la psychanalyse depuis sa création, est de dégager les critères à partir desquels elle peut se revendiquer de la science et prétendre relever de la vérité. En d’autres termes, comment justifier qu’une théorie soit plus juste ou plus pertinente qu’une autre ? Sur quels critères une théorie psychosomatique peutelle se décréter validité ? À ce jour cette interrogation n’a jamais trouvé de réponse satisfaisante. L’argument principal généralement avancé est de se référer à l’action thérapeutique dont la réussite signifierait que la théorie dont elle se réclame est valide.

Considérant que la psychosomatique se définit à la fois comme une science et une méthode thérapeutique, toutes deux inextricablement liées, Garma les légitime l’une par l’autre. La justesse des interprétations données au patient s’évalue à l’aune de l’efficacité thérapeutique. En d’autres termes, il revient au succès de l’agir thérapeutique de justifier de la pertinence d’une interprétation ou d’une construction théorique. La raison pratique entérine la raison théorique. À plusieurs reprises Garma recourt à cet argument qui fait office de critère épistémologique.

Ce genre de rhétorique, souvent évoqué à l’époque de Freud, ne peut que laisser dubitatif. Sa fragilité a souvent été dénoncée. Elle repose sur la croyance selon laquelle la démarche intellectuelle ou interprétative prime sur tout autre paramètre. L’argumentation revient également à valider toute théorie culturelle, comme celle exprimée par des sorciers ou par des chamanes dont des centaines de travaux ont démontré l’efficacité thérapeutique; par exemple, à accepter la réalité de l’évocation d’un Dieu sous prétexte que, comme le considérait Charcot à la fin de sa vie, la foi guérit.

Comment aussi considérer les théories psychosomatiques différentes qui, elles aussi, revendiquent des succès thérapeutiques grâce à leur armature théorique ? Et que dire de leurs échecs ?

Rappelons que Freud prit quelque peu ses distances avec ce type de raisonnement. Si le savoir psychanalytique s’élabore à partir de l’expérience de la cure, sa validité n’est pas indexée aux succès ou aux échecs de la thérapie. L’erreur selon lui est de considérer que la psychanalyse comme science s’évalue à partir de son entreprise thérapeutique. La psychanalyse, affirme-t-il, n’a nul besoin de preuves expérimentales. Elle se légitime d’une description, d’une compréhension et d’une théorisation sous forme de lois, des phénomènes psychiques à partir d’un matériel empirique. Cette tension entre science et thérapeutique est décelable dès le début de sa réflexion : « l’influence exercée sur le malade jette un doute sur la sureté objective de nos constatations. Ce qui est bénéfique à la thérapie est préjudice pour recherche. C’est l’objection qui est le plus souvent opposée à la psychanalyse » (Freud S., 1933, p. 573). Car la clinique thérapeutique s’établit sur des interprétations et des théorisations dont la véracité est toujours incertaine, en attente de modifications, de rectifications et de renouvellements. Et l’on sait que la compréhension de l’origine d’un symptôme n’entraîne pas nécessairement, loin s’en faut, sa disparition. Quand bien même le dévoilement d’un conflit inconscient résoudrait le symptôme, cela ne signifie pas pour autant l’existence d’un rapport de causalité, si important dans la démarche scientifique.

À soixante-dix ans, ayant élaboré l’essentiel de son œuvre, Freud exprime à nouveau cette tension entre science et thérapeutique dans laquelle est selon lui enfermée la psychanalyse : « L’avenir jugera vraisemblablement que la significativité de la psychanalyse comme science de l’inconscient dépasse de loin sa significativité thérapeutique » (Freud S., 1926, p. 291).

Conclusion

Malgré la simplicité de ses schémas et interprétions, la théorie de Garma n’est pas aisée à cerner et soulève plusieurs questions. On ne trouve guère dans son œuvre de vue synthétique de sa conception de la psychosomatique tout comme il ne met jamais en parallèle les diverses conceptualisations des somatisations psychosomatiques qu’il propose. Il ne propose pas une théorie psychosomatique générique mais plusieurs dont leur compatibilité n’est pas évidente. Si le schéma kleinien lui semble pertinent pour les ulcères, il ne lui apparaît pas susceptible de rendre compte d’autres pathologies comme les maux de tête. Même si pour l’ulcère ou les maux de tête il dégage un schéma explicatif dominant, il peut parfois recourir à un autre type d’explication.

Il est frappant de constater que les deux explications des troubles psychosomatiques auxquels il consacre tout un ouvrage, les ulcères et les maux de tête, correspondent, le premier au schéma kleinien selon lequel les patients projettent sur la mère l’imago intériorisée, le second à celui de Freud pour qui la somatisation d’origine psychogène résulte généralement d’un refoulement dans l’inconscient de représentations anciennes, comme si Garma souhaitait maintenir une double fidélité. Quoi qu’il en soit, il offre deux modèles explicatifs des affections psychosomatiques en fonction de leur spécifié organique, plus exactement de leur nature. Alors que les psychosomaticiens développent généralement une seule théorie pour rendre compte de la formation des somatisations, Garma propose au contraire deux schémas, sans jamais d’ailleurs les confronter. Alors que, comme nous l’avons vu, pour les ulcéreux le conflit trouve une issue par le clivage « bon » « mauvais » – clivage différent chez Freud portant sur les instances psychiques –, avec les maux de tête la résolution se fait par le refoulement : adaptation sans refoulement chez l’ulcéreux, refoulement sans clivage pour les maux de tête, valorisation du rôle de la mère d’un côté, alors qu’elle n’est pas concernée dans l’interprétation spécifiquement freudienne.

L’importance qu’il accorde au surmoi est par contre relevée dans ces deux modèles, aussi bien avec les pathologies consécutives à des imagos maternels intériorisés qu’avec celles résultant d’un refoulement.

D’autres types de problématiques peuvent également déterminer l’apparition de symptômes psychosomatiques. Ainsi, « diverses maladies psychosomatiques proviennent d’élaborations particulières du complexe d’Œdipe » (Garma Angel, 1964, p. 9) sans qu’on sache ce que cela signifie et de quelle nature elles sont, hormis le fait qui court tout au long de son œuvre d’une absence d’activité génitale ou, comme chez les malades atteints d’angine de poitrine ou d’infarctus du myocarde, d’un comportement génital actif à la différence des ulcéreux peu concernés par cette activité.

Outre le refoulement, les céphalées peuvent aussi résulter d’autres types de mécanismes comme l’identification précoce à des membres de la famille manifestant euxmêmes des céphalées. Ces identifications apparaissent à Garma comme « une transmission héréditaire de la maladie » (Garma Angel, 1958, p. 13), une sorte de prédisposition psychique que des conflits psychiques ultérieurs viennent réactiver. Garma range les céphalées dans le domaine des névroses. S’il les associe souvent à une conversion hystérique, il ne les y limite pas. Elles peuvent appartenir à de multiples nosographies. À l’instar des névroses elles s’apparentent tantôt à des conduites hystériques, perverses, dépressives, tantôt épileptiques, schizophrènes (Garma Angel, 1958, p. 36). On pourrait allonger la liste des catégories dont sont susceptibles de relever les céphalées tant leur contenu peut se combiner à diverses pathologies. Les personnalités paranoïde, homosexuelle, masochiste, sadique-anale, comme l’intellectualisation pathologique ou régressive constituent autant de prédispositions psychiques à ces somatisations.

Par ailleurs, Garma ne réussit jamais à distinguer clairement qu’un vécu conflictuel ou angoissant soit mobilisé par régression ou qu’il témoigne d’une angoisse actuelle. Qu’un ulcère puisse être fantasmé comme une dévoration interne, une peur initialement ressentie à la phase orale ne signifie pas nécessairement que nous sommes en présence d’une régression à ce stade. Elles peuvent simplement témoigner de sensations ou d’angoisses vécues ici et maintenant.

Relier en une synthèse cohérente les différents traits de personnalité du migraineux tels que les présente Garma relève d’un jeu d’équilibriste. Le psychosomaticien fait coexister des caractéristiques difficilement compatibles entre elles : personne au contact affectif superficiel, intelligente, travailleuse, soucieuse du devoir, perfectionniste, scrupuleuse, avec un fort penchant à l’intellectualisation, intolérante, obstinée, économes, quelque peu immature, et pour l’homme éjaculateur précoce, mépris pour l’objet d’amour, pour la femme frigide. C’est beaucoup pour une personnalité caractérisée par ailleurs d’autiste.

Comme pour toutes les théories qui dégagent des traits psychologiques dominants caractéristiques d’une affection psychosomatique, ceux-ci peuvent se retrouver dans d’autres types d’affections et ne pas exister chez d’autres, comme ils peuvent apparaître chez des sujets sans atteinte somatique.

Le nombre de causes ou de prédispositions psychiques susceptibles de susciter une affection somatique est si considérable que les explications de Garma perdent beaucoup de leur pertinence.

Comme toute théorie psychosomatique, celle proposée par Garma ne résulte pas uniquement d’une construction après coup de l’observation clinique. Elle lui préexiste, structure le regard qu’elle y porte, ne permettant guère de penser ce qui, pourtant observable, n’entre pas d’emblée dans son paradigme, échappe à une compréhension en termes d’imago intériorisés ou de refoulement.

Bien des constats originaux brièvement formulés par Garma auraient mérité une plus grande attention, comme par exemple son observation que l’organisme peut résister à des tensions intenses subies lors d’événements extérieurs importants, comme un raid aérien, ou que la pathologie psychosomatique survient lorsque l’organisme s’épuise. Deux aspects sont absents de ses réflexions : le rôle éventuel joué par le contexte social sur les affections ainsi qu’une compréhension plus économique de la pathologie somatique.

L’adhésion trop complaisante au paradigme herméneutique et à la théorie kleinienne, comme une conception trop dichotomique – malgré son vœu moniste – des rapports corps-psyché ne lui ont guère permis d’approfondir la compréhension de ses observations.

Dans le domaine de la psychosomatique, les travaux de Garma ne s’inscrivent dans aucune filiation directe, bien qu’il soit indéniable que des prédécesseurs ont ouvert la voie à ses réflexions. S’il ne rejette pas complètement les théories d’Alexander et de son école, il les juge généralement insuffisantes. Bien plus qu’aux travaux d’Alexander, la conception de Garma doit beaucoup à ceux de James L. Halliday, principalement à son étude psychobiographique de l’écrivain anglais Carlyle (Halliday James L., 1950) dont il analyse les troubles gastriques comme la conséquence de représentations de la mère mauvaise internalisée.

Si la conception psychosomatique élaborée par Garma n’a dans son contenu explicite guère de parenté avec celle développée par Felix Deutsch elle n’entretient toutefois pas moins une similitude formelle avec elle. Son idée selon laquelle la somatisation est l’aboutissement d’un processus régressif réactivant une prédisposition psychique infantile inconsciente apparaît comme le pendant de l’idée de Deutsch (Deutsch, 1959) considérant la névrose d’organe comme la conséquence d’un conflit psychique réactivant par régression un ancien conflit psychique et l’organe somatique qui lui était associé.

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